116A73｜第116回 医師国家試験 過去問
18歳の男性。寮生活をしている。発熱と意識障害を主訴に救急車で搬入された。前日から38.5℃の発熱と頭痛を認めた。本日になり意味不明の言動がみられるようになったため友人が救急要請を行った。意識レベルはJCS II-20。体温38.4℃。心拍数100/分、整。血圧102/70mmHg。呼吸数24/分。SpO2 99％（マスク5L/分 酸素投与下）。項部硬直を認める。四肢に紫斑を認める。脳脊髄液検査：外観混濁、初圧220mmH2O（基準70～170）、細胞数861/mm3（多核球790、単球71）、蛋白100mg/dL、糖16mg/dL（同時血糖128mg/dL）。脳脊髄液のグラム染色ではグラム陰性双球菌と白血球による貪食像を認めた。 正しいのはどれか。3つ選べ。
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正解: a・c・e
正解
- a 治療の第一選択薬はペニシリンである。
- c この原因微生物に対する不活化ワクチンがある。
- e 患者に接触した医療従事者には抗菌薬の予防投与を行う。
解説
髄液の グラム陰性双球菌、項部硬直、紫斑 から、最も考えやすいのは 髄膜炎菌〈Neisseria meningitidis〉 による細菌性髄膜炎です。
寮生活という背景も、集団生活内での伝播を考えるうえで重要なヒントです。
この症例で髄膜炎菌を考える根拠
- 急性発熱と意識障害
- 髄液で 多核球優位の細胞増多
- 髄液糖低下
- グラム陰性双球菌
- 紫斑 を伴う
髄膜炎菌感染は、髄膜炎だけでなく敗血症を合併しやすく、紫斑は重要な所見です。
各選択肢の検討
a 治療の第一選択薬はペニシリンである。
正しいです。髄膜炎菌に対して感受性が確認されていれば、ペニシリン系薬 が標的治療として用いられます。b 脳脊髄液検体は培養開始まで冷蔵保存する。
誤りです。髄膜炎菌は低温に弱いため、冷蔵せず速やかに提出します。c この原因微生物に対する不活化ワクチンがある。
正しいです。髄膜炎菌ワクチンがあります。d 診断後7日以内に保健所への届出が必要である。
誤りです。髄膜炎菌感染症は 速やかな届出 が必要です。e 患者に接触した医療従事者には抗菌薬の予防投与を行う。
正しいです。特に 気道分泌物へ濃厚接触した医療従事者 では化学予防を行います。
ひっかけポイント
- 髄液は冷やさない
- 届出はすぐ
- 濃厚接触者には予防投与
この3点が髄膜炎菌では特に重要です。
覚えるポイント
- グラム陰性双球菌＋紫斑 なら髄膜炎菌を考える
- ワクチンあり
- 濃厚接触者に予防投与
- 髄液検体は 冷蔵しない