117E50｜第117回 医師国家試験 過去問
尿検査、血液検査および血液培養を行った。検査結果を示す。 尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。 血液所見：赤血球462万、Hb 14.2g/dL、Ht 42％、白血球11,300（好中球68％、好酸球1％、好塩基球0％、単球4％、リンパ球27％）、血小板28万。 血液生化学所見：総蛋白7.3g/dL、アルブミン4.9g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、直接ビリルビン0.2mg/dL、AST 24U/L、ALT 18U/L、LD 188U/L（基準120～245）、ALP 110U/L（基準38～113）、γ-GT 41U/L（基準8～50）、アミラーゼ130U/L（基準37～160）、CK 68U/L（基準30～140）、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、血糖98mg/dL、Na 138mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 97mEq/L。CRP 2.3mg/dL。 緊急で施行した頭部単純CTで明らかな異常を認めなかった。 次に行うべき検査はどれか。
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正解: c
正解
c 脳脊髄液検査
病態の整理
前問の時点で、この患者では髄膜炎が重要な鑑別でした。今回、
- 発熱
- 頭痛
- 嘔吐
- 炎症反応上昇
- 血液培養提出済み
- 頭部単純 CT で明らかな異常なし
という状況です。
次に行うべき検査
頭部 CT で大きな占拠性病変や明らかな出血が否定的であれば、次に行うべきは腰椎穿刺による脳脊髄液検査です。
脳脊髄液検査では、
- 細胞数
- 糖
- 蛋白
- グラム染色
- 培養
などを調べ、細菌性髄膜炎、ウイルス性髄膜炎、その他の中枢神経感染症を鑑別します。
他の選択肢が適切でない理由
a 脳波検査
けいれんや意識障害の評価では有用ですが、この症例で最優先の検査ではありません。
b 心エコー検査
感染性心内膜炎などでは使いますが、この臨床像の第一選択ではありません。
d 針筋電図検査
末梢神経、筋疾患の検査であり、今回の症状とは結びつきません。
e 上部消化管内視鏡検査
嘔吐はありますが、問題の本質は消化管症状ではなく、中枢神経感染症の鑑別です。
ひっかけポイント
「頭部 CT が正常なら安心」と考えるのは誤りです。髄膜炎では CT が正常でも十分ありえます。
国試では、
発熱性頭痛 → 髄膜刺激症状確認 → CT で大きな禁忌がなければ腰椎穿刺
という流れを押さえることが重要です。
覚えるポイント
この症例で次に行うべき検査は、脳脊髄液検査です。
なお、実臨床では細菌性髄膜炎が強く疑われる場合、治療開始を遅らせないことも重要です。