118A49｜第118回 医師国家試験 過去問
64歳の男性。胸痛と呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。前夜に飲酒し早朝の清掃作業中に悪心と嘔吐があった。その後、胸痛と呼吸困難が突然出現したため同僚が救急車を要請した。胸痛は深呼吸で増強する。36歳時に胃潰瘍。意識は清明。顔貌は苦悶様。身長170cm、体重62kg。体温36.0℃。心拍数98/分、整。血圧152/104mmHg。呼吸数24/分。SpO2 98％（リザーバー付マスク10L/分 酸素投与下）。皮膚は湿潤し冷汗あり。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥し吐物付着あり。心音に異常を認めない。左呼吸音が減弱している。腹部に異常を認めない。血液所見：赤血球460万、Hb 17.6g/dL、Ht 52％、白血球19,000、血小板36万。血液生化学所見：総蛋白6.7g/dL、総ビリルビン0.5mg/dL、AST 19U/L、ALT 13U/L、尿素窒素13mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、血糖98mg/dL。CRP 1.1mg/dL。心電図に異常を認めない。仰臥位の胸部エックス線写真（A）と胸部単純CT（B）を別に示す。 最も考えられる診断はどれか。
解答・解説を見る
正解: d
正解
d Boerhaave症候群
病態の整理
この症例では、
- 飲酒後
- 激しい嘔吐
- その直後からの突然の胸痛
- 呼吸困難
- 深呼吸で増強する胸痛
- 左呼吸音減弱
という流れがあります。
これは典型的な Boerhaave症候群、特発性食道破裂 を考える状況です。
なぜ Boerhaave 症候群か
Boerhaave症候群は、激しい嘔吐によって食道内圧が急激に上昇し、
食道全層が破裂する病態です。
とくに下部食道左側に起こりやすく、その結果、
- 胸痛
- 呼吸困難
- 縦隔気腫
- 胸水
- 左胸部の異常呼吸音
などをきたします。
この症例では、左呼吸音減弱があり、胸部画像異常と合わせて非常に典型的です。
Mallory-Weiss症候群との違い
この問題で最も重要な鑑別は Mallory-Weiss症候群 です。
Boerhaave症候群
- 食道全層破裂
- 主症状は激しい胸痛、呼吸困難
- 重症化しやすい
- 胸部画像異常を伴う
Mallory-Weiss症候群
- 食道胃接合部の粘膜裂傷
- 主症状は吐血
- 胸部異常は前景に出にくい
つまり、
嘔吐後の胸痛をみたら、まず Boerhaave症候群を疑うことが国試では非常に大切です。
各選択肢の検討
a 胃食道逆流症
誤りです。慢性的な胸やけや逆流感が主体であり、嘔吐直後の急激な重症胸痛は説明できません。b 大動脈瘤破裂
誤りです。突然の激痛はありえますが、嘔吐を契機とした発症、左呼吸音減弱、食道関連の状況とは合いません。c 食道アカラシア
誤りです。慢性的なつかえ感、嚥下障害が主で、急性の嘔吐後胸痛とは異なります。d Boerhaave症候群
正しいです。嘔吐後の胸痛と呼吸困難という典型的な組合せです。e Mallory-Weiss症候群
誤りです。こちらは粘膜裂傷であり、吐血が中心です。強い胸痛、呼吸困難、胸部異常所見が前景に出るなら Boerhaave症候群を優先します。
ひっかけポイント
嘔吐後の病態では、次の2つを必ず区別します。
Mallory-Weiss症候群
- 粘膜裂傷
- 吐血が中心
Boerhaave症候群
- 全層破裂
- 胸痛、呼吸困難
- 縦隔、胸腔異常
この違いを押さえると一気に解けます。
まとめ
激しい嘔吐のあとに突然の胸痛と呼吸困難が出たら、
最も考えるべき診断は Boerhaave症候群 です。