117F42｜第117回 医師国家試験 過去問
総合診療・救急・ケア緩和ケア・在宅医療がん疼痛・オピオイド
75歳の女性。全身倦怠感を主訴に来院した。1年前に骨転移を伴う進行肺小細胞癌と診断され、腰椎骨転移に対して放射線照射を施行後、薬物による抗癌治療が行われたが効果が乏しく、3か月前から薬物による抗癌治療は行わない方針となった。1週間前から全身倦怠感が著明となり入院した。意識は清明であるが受け答えは緩慢である。身長161cm、体重42kg。体温36.9℃。脈拍104/分、整。血圧112/62mmHg。呼吸数20/分。SpO2 95％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腰背部に叩打痛を認める。胸腹部・骨盤部CTで多発腰椎転移の増悪を認めたが、既に放射線照射を施行した部位であり、再照射は不可能と判断された。疼痛コントロールのためオキシコドン20mg/日の経口投与を開始したが、5日経過後も疼痛コントロールは十分でなく、嚥下障害で内服が困難となったため経口薬を中止した。 オピオイドローテーションとして適切なのはどれか。
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正解: c
正解
c オキシコドンの持続点滴静注を開始する。
解説
この症例は、癌性疼痛に対して経口オキシコドンを使用中ですが、疼痛コントロールが不十分なうえ、嚥下障害で内服継続が困難になっています。
この段階では、注射剤による持続投与へ切り替えて、安定した血中濃度で疼痛を再評価しながら調整するのが適切です。
なぜこれが適切か
- c
経口投与ができなくなったときは、持続静注または持続皮下注への切り替えが基本です。
この設問では、オキシコドン注射剤による持続点滴静注が最も適切です。
背景痛が持続している患者では、レスキューだけでなくベースの鎮痛を確実に維持することが重要です。
他の選択肢が不適切な理由
- a
高用量モルヒネの急速静注は、呼吸抑制や過鎮静の危険があり不適切です。 - b
経鼻胃管投与は理論上可能な場面もありますが、この症例では速やかで確実な疼痛コントロールが必要であり、まず選ぶ方法ではありません。 - d
坐薬を3時間ごとに投与する方法は、吸収が安定しにくく、患者負担も大きく、持続する強い痛みの管理には向きません。 - e
フェンタニル口腔粘膜吸収剤は、突出痛に対するレスキュー薬です。
1時間ごとに定期投与して背景痛を管理する使い方は不適切です。
国試での判断軸
内服不能になった癌性疼痛では、
まず 注射剤で持続投与に切り替える と考えます。
覚えるポイント
- 背景痛には持続投与
- 突出痛にはレスキュー
- 急速静注や頻回坐薬は基本ではない