117F39｜第117回 医師国家試験 過去問
52歳の男性。労作時息切れと全身倦怠感を主訴に来院した。1か月前から両下腿の浮腫が出現し、1週間前から労作時息切れと全身倦怠感も自覚するようになったため受診した。15年前から高血圧症と糖尿病で治療を受けていたが、10か月前の転居を契機に受診を中断していた。身長176cm、体重85kg（2か月前は78kg）。脈拍92/分、整。血圧162/92mmHg。SpO2 95％（room air）。両下腿に圧痕性浮腫を認める。尿所見：蛋白3＋、糖2＋、ケトン体（－）、潜血（－）。随時尿の尿蛋白480mg/dL、クレアチニン80mg/dL。血液所見：赤血球310万、Hb 8.6g/dL、Ht 28％、白血球8,600、血小板12万。血液生化学所見：総蛋白5.2g/dL、アルブミン2.2g/dL、尿素窒素30mg/dL、クレアチニン1.6mg/dL、尿酸7.6mg/dL、血糖230mg/dL、HbA1c 8.0％（基準4.6～6.2）、Na 136mEq/L、K 5.8mEq/L、Cl 98mEq/L、Ca 7.6mg/dL、P 5.2mg/dL。胸部エックス線写真で心拡大と肺うっ血を認める。 この患者の治療で、まず投与すべきなのはどれか。
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正解: c
正解
c ループ利尿薬
解説
この患者は、体液過剰によるうっ血性心不全をまず是正すべき状態です。
うっ血を示す所見
- 2 か月で 7 kg の体重増加
- 両下腿の圧痕性浮腫
- 労作時息切れ
- 胸部エックス線で 心拡大と肺うっ血
- 高血圧
- 腎機能障害と高度蛋白尿
また、随時尿蛋白 480 mg／dL、尿クレアチニン 80 mg／dL なので、尿蛋白クレアチニン比はおよそ 6 g／gCr となり、ネフローゼレベルの蛋白尿が示唆されます。低アルブミン血症もありますが、現時点で最優先なのはうっ血の解除です。
まず行うべき治療
- c ループ利尿薬
体液過剰による肺うっ血と浮腫を改善するため、まず投与します。心不全と腎機能障害を併せ持つ症例で最初に考えるべき選択です。
他の選択肢が第一選択でない理由
- a 新鮮凍結血漿
凝固因子補充の適応ではありません。 - b 赤血球濃厚液
貧血はありますが、まず症状の主因は体液過剰とうっ血です。急性出血も示されていません。 - d アルブミン製剤
低アルブミン血症はありますが、うっ血している状態で安易に投与すると循環血漿量をさらに増やしうるため、最初の一手にはなりません。 - e 維持輸液
肺うっ血と浮腫があるうえ、K 5.8 mEq／L と高カリウム血症もあるため不適切です。
国試での判断軸
浮腫、体重増加、肺うっ血、心拡大をみたら、まずは
体液過剰を取る＝利尿薬
と考えます。
低アルブミン血症や貧血があっても、最初に処理すべき問題が何かを優先順位で判断することが重要です。