117E47｜第117回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 22 歳の男性。交通外傷のため救急車で搬入された。 現病歴 ：高速道路で乗用車運転中にガードレールに衝突した。乗用車は前方部分が大破し、エアバッグが作動していた。救急隊の観察結果から、搬送先の医師により酸素投与、静脈路確保および大量輸液が指示され、病院へ搬送された。 生活歴 ：大学生。アレルギー歴はない。 現症 ：意識は JCSⅡ-10。身長 172 cm、体重 62 kg。体温 35.1 ℃。心拍数112/分、整。血圧 98/62 mmHg。呼吸数 28/分。SpO₂ 90 %（リザーバー付マスク10 L/分 酸素投与下）。前額部に挫創を認める。眼瞼結膜はやや貧血様である。口周囲に吐物が付着している。発声は可能で気道は開通している。頸静脈の怒張と頸部気管の右側偏位を認める。左胸部において、視診で胸郭膨隆、触診で握雪感、打診で鼓音および聴診で呼吸音の消失を認める。上肢に冷汗、手掌に湿潤を認める。 最も優先すべき処置はどれか。
解答・解説を見る
正解: b
正解
b 胸腔穿刺
まず何を疑うか
この症例では、
- 頸静脈怒張
- 気管の右偏位
- 左胸郭膨隆
- 握雪感
- 打診で鼓音
- 左呼吸音消失
- 低酸素血症
- 低血圧、頻脈
がそろっており、左緊張性気胸を強く疑います。
なぜ胸腔穿刺が最優先か
緊張性気胸は、胸腔内圧上昇により静脈還流が障害され、閉塞性ショックを起こす救命的緊急疾患です。
この場合は画像を待たず、まず胸腔内圧を逃がす必要があります。したがって最優先の処置は、胸腔穿刺による減圧です。その後に胸腔ドレナージへ進みます。
他の選択肢より優先される理由
a 気管挿管
気道管理は重要ですが、この時点では発声可能で気道は開通しています。しかも、緊張性気胸を解除せずに陽圧換気を行うと、病態を悪化させるおそれがあります。
c 昇圧薬投与
根本原因は循環血液量不足ではなく、胸腔内圧による還流障害です。まず閉塞を解除します。
d 赤血球輸血
外傷では出血性ショックも常に考えますが、この症例の決め手は頸静脈怒張と一側呼吸音消失、気管偏位です。まず緊張性気胸への対応を優先します。
e 中心静脈カテーテル留置
緊急処置としての優先度は低く、まずは減圧が必要です。
ひっかけポイント
外傷性ショックでは出血に意識が向きやすいですが、
頸静脈怒張があるショック
は出血性ショックよりも、緊張性気胸や心タンポナーデなどの閉塞性ショックを考えるのがポイントです。
さらに、
- 鼓音
- 一側呼吸音消失
- 気管偏位
が加われば、緊張性気胸でほぼ決まります。
覚えるポイント
外傷患者で
頸静脈怒張 ＋ 気管偏位 ＋ 一側呼吸音消失 ＋ 鼓音
をみたら、最優先は 胸腔穿刺 です。