117D25｜第117回 医師国家試験 過去問
86歳の男性。定期受診で来院した。高血圧症で自宅近くの診療所に通院し、10年前から現在の降圧薬を内服しているが、最近、残薬が多い。体調は良いが、この1年間で体重が約5kg減少したことが気になるという。2か月前に体重減少の精査のために総合病院を紹介され、悪性腫瘍のスクリーニングと内分泌検査が施行されたが、異常は指摘されなかった。1年前に妻と死別してから独居で、最近、小食になったと感じている。以前は、散歩や買い物、友人訪問などでほぼ毎日外出していたが、最近は外出が減っている。身長165cm、体重51kg。脈拍72/分、整。血圧142/86mmHg。家庭血圧130台/70台。尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球418万、Hb 13.8g/dL、Ht 40％、白血球6,800、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL、アルブミン3.8g/dL、尿素窒素32mg/dL、クレアチニン1.5mg/dL、eGFR 34.7mL/分/1.73m2、尿酸5.8mg/dL、総コレステロール190mg/dL、中性脂肪128mg/dL、Na 141mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 104mEq/L、Ca 8.8mg/dL、P 4.6mg/dL。採血結果は最近1年間で大きな変化はない。 この患者への対応で適切なのはどれか。3つ選べ。
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正解: a・d・e
正解
a 栄養指導
d 認知機能評価
e 介護認定の申請
解説
この症例では、悪性腫瘍などの大きな器質的疾患は否定的である一方で、
- 1年間で5kgの体重減少
- 妻と死別後の独居
- 小食
- 外出機会の減少
- 残薬が多い
といった情報があり、フレイル、低栄養、認知機能低下、社会的支援不足を考える必要がある。
適切な対応
a 栄養指導
体重減少と小食があるため、低栄養予防が重要である。食事内容や摂取量の確認を行い、具体的な栄養支援につなげる。
d 認知機能評価
残薬が多いことから、服薬管理能力の低下や認知機能低下が疑われる。認知機能評価は重要である。
e 介護認定の申請
現時点で寝たきりでなくても、要支援を含めた介護保険サービスの導入が有用な可能性がある。独居で活動量も低下しており、社会的支援につなげる意義が大きい。
各選択肢の検討
a 栄養指導
正しい。低栄養、フレイル対策として重要である。b 自宅安静
誤り。活動量低下はフレイルをさらに悪化させる。むしろ適度な活動維持が重要である。c 降圧薬減量
誤り。家庭血圧は130台、70台であり、問題文から直ちに減量を要するとはいえない。まずは服薬状況や認知機能を評価する。d 認知機能評価
正しい。服薬管理不良や生活機能低下の評価に必要である。e 介護認定の申請
正しい。要支援も含めて社会資源導入を検討する。
ひっかけポイント
高齢者の体重減少では、悪性腫瘍だけでなくフレイルや社会的孤立を考えることが重要である。
また、血圧がやや高いからといって、安易に薬の増減だけを考えるのではなく、服薬管理そのものを評価する必要がある。
覚えるポイント
高齢独居、体重減少、残薬増加をみたら、
- 栄養
- 認知機能
- 介護保険や地域支援
をセットで考える。