119D48｜第119回 医師国家試験 過去問
52歳の男性。疲れやすく、仕事中に頭が回らないことを主訴に妻とともに来院した。5年前から、週に数回、就寝後約2時間すると大声をあげるようになり、起き上がって家具を倒すこともあった。3年前から疲れやすくなり、気分が憂うつになった。2年前から仕事中に頭が回らず、集中できなくなり、職場の上司から仕事のミスを指摘されるようになった。1年前から右手の震えに妻が気付いていた。日中に行動異常はない。薬は服用していない。身長163cm、体重56kg。Mini-Mental State Examination〈MMSE〉は29点（30点満点）。嗅覚が低下している。表情は乏しく、小声で、前傾姿勢が強い。右上肢に静止時振戦と筋強剛を認める。血液所見、血液生化学所見、脳波検査および頭部単純MRIに異常を認めない。 この患者にみられるのはどれか。
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正解: e
正解
e レム〈REM〉睡眠行動障害
判断のポイント
この症例の睡眠中の異常行動は、
- 就寝後しばらくしてから
- 大声をあげる
- 起き上がる
- 家具を倒すほどの大きな動きをする
という内容です。
これは、夢の内容を実際に行動化してしまうレム睡眠行動障害、RBDに典型的です。
なぜ REM 睡眠行動障害か
通常、REM 睡眠中は筋緊張が低下しているため、夢を見ていても体は大きく動きません。
しかし RBD ではこの筋抑制が不十分となり、夢を演じるような行動が出現します。
本症例では、これに加えて
- 嗅覚低下
- 表情減少
- 小声
- 前傾姿勢
- 静止時振戦
- 筋強剛
があり、パーキンソン病関連のαシヌクレイン病を強く示唆します。
RBD はこれらの疾患に先行して出現することがあるため、経過としても非常に自然です。
各選択肢の検討
a チック
短く反復する不随意運動、発声であり、睡眠中に夢を演じるような複雑行動とは異なります。b 常同行動
一定の反復行動を指し、自閉スペクトラム症などでみられますが、この症例の睡眠中行動には合いません。c 舞踏運動
不規則で素早い四肢運動であり、睡眠中の夢の行動化とは異なります。d 複雑部分発作
現在では焦点意識減損発作と呼ばれる病態ですが、就寝中の反復する夢内容の行動化としては典型的ではありません。e レム〈REM〉睡眠行動障害
正しい選択肢です。
ひっかけポイント
就寝中に大声や異常行動があると、てんかん発作を疑いたくなることがあります。
しかしこの問題では、
- 夢を演じるような複雑行動
- 繰り返す睡眠中エピソード
- パーキンソン症候群を示す所見
がそろっており、RBD を考えるのが自然です。
また、MMSE がほぼ正常でもパーキンソン病は否定できません。
認知機能よりも、嗅覚低下とパーキンソニズムが重要な手がかりです。
国試での判断軸
- 睡眠中に夢を演じる
- 大声、起き上がる、殴る、蹴るなどの行動
- パーキンソニズムを伴う
この組合せなら、まずレム睡眠行動障害です。
まとめ
この患者にみられるのは、レム〈REM〉睡眠行動障害です。