117A68｜第117回 医師国家試験 過去問
22歳の男性。発熱と呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。幼少時に心室中隔欠損症と診断されたが手術療法は選択されなかった。以後、総合病院に年1回通院している。2か月前に咳嗽を伴う38℃の発熱が出現した。自宅近くの診療所を受診し、セフェム系抗菌薬を処方され、3日後に解熱した。3週間前から再度、悪寒を伴う37.8℃の発熱を認め、抗菌薬を内服したが、微熱、全身倦怠感は持続した。昨夜から、39℃台の発熱と咳嗽の悪化があり、呼吸困難で寝ることができなくなったため救急車を要請した。意識は清明。身長170cm、体重62kg。体温39.5℃。心拍数124/分、整。血圧130/80mmHg。呼吸数28/分。SpO2 96％（リザーバー付マスク10L/分 酸素投与下）。胸骨左縁第3肋間にLevine 2/6の全収縮期雑音を聴取する。血液所見：Hb 9.2g/dL、白血球11,300（桿状核好中球60％、分葉核好中球24％、好酸球0％、好塩基球1％、リンパ球15％）、血小板6.3万。CRP 12.2mg/dL。胸部エックス線写真で両側性にびまん性の浸潤影を認めた。カラードプラ心エコー図で心室中隔欠損部の近傍に腫瘤性の病変（矢印）を認めた。 最も考えられる診断はどれか。
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正解: a
正解
a 感染性心内膜炎
判断のポイント
この症例では、
- 未修正の心室中隔欠損症〈VSD〉
- 遷延する発熱
- 全身倦怠感
- 炎症反応高値
- 貧血
- 血小板減少
- 心エコーで 心室中隔欠損部近傍の腫瘤性病変
を認めています。
これらは 感染性心内膜炎 を強く示唆します。
なぜ感染性心内膜炎なのか
VSD などの先天性心疾患は、感染性心内膜炎の重要な危険因子です。
乱流が生じる部位に疣贅が形成されやすく、この症例のエコー所見もそれに合致します。
また、長引く発熱 と 疣贅を疑う心エコー所見 の組み合わせは、国試では非常に典型的です。
胸部所見の意味
胸部エックス線写真で両側性びまん性浸潤影を認めており、これは
- 感染性塞栓
- 心不全性変化
などが鑑別になります。
いずれにしても、長引く発熱と疣贅所見を説明する中心病態は感染性心内膜炎です。
各選択肢の検討
a 感染性心内膜炎
正解です。
基礎心疾患、発熱、炎症反応、エコー所見がそろっています。
b 急性肺血栓塞栓症
誤りです。
急性呼吸困難は説明できても、数週間にわたる発熱経過や疣贅様病変は説明しにくいです。
c Eisenmenger症候群
誤りです。
長期の左→右シャントから肺高血圧、右→左シャントへ進展する病態ですが、高熱や疣贅 は典型ではありません。
d 多発血管炎性肉芽腫症
誤りです。
呼吸器症状は起こり得ますが、基礎心疾患と疣贅様病変を説明できません。
e 全身性エリテマトーデス
誤りです。
年齢、性別、病歴、エコー所見から考えにくいです。
ひっかけポイント
呼吸困難やびまん性肺陰影に目を奪われると肺疾患を選びたくなりますが、この問題の決め手は 基礎心疾患＋長引く発熱＋疣贅 です。
まとめ
最も考えられる診断は、a 感染性心内膜炎 です。