116F58｜第116回 医師国家試験 過去問
73歳の女性。2か月前から腰痛に対し自宅近くの診療所でNSAIDの処方を受けていたが軽快しなかった。血液検査で高蛋白血症を認めたため紹介受診した。腰痛のため、体動と自力歩行が困難となっている。身長158cm、体重48kg（2か月で3kg減少）。体温36.5℃。脈拍84/分、整。血圧138/86mmHg。眼瞼結膜は貧血様である。血液所見：赤血球245万、Hb 8.2g/dL、Ht 23％、白血球2,800、血小板15万。血液生化学所見：総蛋白10.0g/dL、アルブミン3.3g/dL、IgG 3,800mg/dL（基準値960〜1,960）、IgA 12mg/dL（基準110〜410）、IgM 11mg/dL（基準65〜350）、総ビリルビン0.4mg/dL、AST 12U/L、ALT 14U/L、LD 158U/L（基準120〜245）、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、尿酸5.9mg/dL、Na 136mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 101mEq/L、Ca 12.2mg/dL。免疫血清学所見：CRP 0.1mg/dL。蛋白分画写真を別に示す。 現時点でまず考慮すべき治療はどれか。3つ選べ。
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正解: b・d・e
正解
b オピオイド投与
d 生理食塩水の大量輸液
e ビスホスホネート製剤投与
解説
高齢者の腰痛、貧血、高蛋白血症、IgG高値、他の免疫グロブリン低値、高カルシウム血症から、多発性骨髄腫が考えられます。
多発性骨髄腫では、骨病変による強い疼痛と高カルシウム血症への対応が重要です。
本例では腰痛のため体動と自力歩行が困難であり、鎮痛強化としてオピオイドを考慮します。またCa 12.2mg/dLと高カルシウム血症を認めるため、生理食塩水の大量輸液とビスホスホネート製剤投与を行います。
病態の整理
多発性骨髄腫では、いわゆるCRAB所見が重要です。
- C：高カルシウム血症
- R：腎障害
- A：貧血
- B：骨病変
本例では、貧血、腰痛を伴う骨病変、高カルシウム血症がそろっています。
各選択肢の整理
a G-CSF投与
白血球2,800と低めですが、発熱性好中球減少症などの状況ではありません。まず行う治療ではありません。b オピオイド投与
正しいです。NSAIDで不十分な強い癌性疼痛、骨痛に対して考慮します。c アルブミン製剤投与
アルブミン3.3g/dLであり、浮腫や循環不全への緊急補正目的ではありません。d 生理食塩水の大量輸液
正しいです。高カルシウム血症では脱水を補正し、尿中カルシウム排泄を促します。e ビスホスホネート製剤投与
正しいです。骨吸収を抑え、高カルシウム血症や骨関連事象に対して用います。
覚えるポイント
多発性骨髄腫＝腰痛、貧血、高蛋白血症、高Ca血症、M蛋白です。
高Ca血症には生理食塩水輸液＋ビスホスホネート、強い骨痛にはオピオイドを考えます。