116F55｜第116回 医師国家試験 過去問
76歳の男性。呼吸困難のため救急車で搬入された。8日前から発熱、乾性咳嗽が出現し、本日夕方から安静時でも呼吸が苦しいと訴えていた。意識がもうろうとしていることに妻が気づき救急車を要請した。妻は2週間前に咽頭痛、微熱を認めたが現在は改善している。喫煙歴は20〜63歳まで20本/日。意識はJCSⅢ-100。身長163cm、体重65kg。体温37.7℃。心拍数80/分、整。血圧104/64mmHg。呼吸数24/分。SpO2 93％（リザーバー付マスク10L/分 酸素投与下）。心音に異常を認めない。両側背部の下胸部にcoarse cracklesを聴取する。血液所見：赤血球470万、Hb 14.2g/dL、白血球4,800、血小板1.0万、PT-INR 2.4（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：LD 629U/L（基準120〜245）、尿素窒素23mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、血糖128mg/dL。CRP 10mg/dL。動脈血ガス分析（リザーバー付マスク10L/分 酸素投与下）：pH 7.40、PaCO2 42Torr、PaO2 64Torr、HCO3- 24mEq/L。心電図：正常洞調律。胸部エックス線写真と胸部CTとを別に示す。唾液を用いたSARS-CoV-2のPCR検査は陽性であった。 現時点で適切なのはどれか。2つ選べ。
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正解: a・d
正解
a 人工呼吸管理
d 副腎皮質ステロイド投与
解説
SARS-CoV-2 PCR陽性で、リザーバー付マスク10L/分の酸素投与下でもPaO2 64Torr、SpO2 93％と酸素化が不十分です。
意識レベルはJCSⅢ-100であり、重症COVID-19肺炎による呼吸不全が考えられます。現時点では、呼吸状態と意識状態から人工呼吸管理を考慮します。
酸素投与を要するCOVID-19では、炎症を抑える目的で副腎皮質ステロイド投与が適切です。
各選択肢の整理
a 人工呼吸管理
低酸素血症が重く、意識障害もあるため適切です。b 抗線維化薬投与
肺線維症の進行抑制で用いる薬剤であり、急性期COVID-19肺炎の初期対応ではありません。c 気管支鏡下肺生検施行
重症呼吸不全、血小板減少、凝固異常があり危険です。診断もPCRで確定しています。d 副腎皮質ステロイド投与
酸素投与を要するCOVID-19肺炎で適切です。e シクロフォスファミド経口投与
免疫抑制薬であり、本例の標準治療ではありません。
ひっかけポイント
血小板1.0万、PT-INR 2.4と凝固異常が目立ちますが、胸部病変の確定目的に気管支鏡下肺生検を行う状況ではありません。
覚えるポイント
重症COVID-19肺炎＋酸素投与下でも低酸素＝呼吸管理を強化します。
酸素投与を要するCOVID-19＝副腎皮質ステロイドを考えます。