116D45｜第116回 医師国家試験 過去問
69歳の女性。42歳時にIgA腎症と診断され、自宅近くの診療所でフォロー中。50歳から高血圧でCa拮抗薬を服用。定期的な栄養指導を受け、最近の食事調査では塩分5.5g/日、蛋白35g/日。喫煙歴なし。週2回赤ワイン2杯程度、週3回プール内歩行(30分)。 身長160cm、体重55kg。脈拍72/分、血圧140/70mmHg。尿所見：蛋白2＋、潜血2＋。尿蛋白/Cr比 1.2g/gCr、尿沈渣 RBC8～12/HPF、WBC1～2/HPF、顆粒円柱少数。 血液生化学：総蛋白6.0g/dL、アルブミン4.0g/dL、BUN18mg/dL、Cr0.7mg/dL、eGFR62.8mL/分/1.73m2、Na142mEq/L、K4.2mEq/L、Cl100mEq/L。 腎機能悪化を抑制するためにまずすべきなのはどれか。
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正解: e
正解
e レニン・アンジオテンシン系抑制薬の追加
症例の整理
- IgA腎症で、尿蛋白／Cr比は1.2g／gCrです。
- 血圧は140／70mmHgで、Ca拮抗薬のみでは十分とはいえません。
- eGFRは62.8mL／分／1.73m2で、腎機能はまだ比較的保たれています。
この段階で腎機能悪化を抑えるために最も重要なのは、蛋白尿を減らすことです。
なぜレニン・アンジオテンシン系抑制薬か
- ACE阻害薬やARBは、糸球体内圧を下げて蛋白尿を減少させます。
- その結果、IgA腎症を含む蛋白尿性CKDで腎保護効果が期待できます。
- 血圧管理の面でも有用で、まず追加すべき治療です。
ひっかけポイント
食事調査の数字に目を奪われやすい問題です。
しかし、すでに生活指導はかなり良好です。
- 塩分は5.5g／日で、十分に制限されています。
- 蛋白は35g／日で、体重55kgなら約0.64g／kg／日です。
- 飲酒量も少量で、運動も過剰ではありません。
したがって、ここで優先すべきなのは追加の生活制限ではなく、蛋白尿に対する薬物介入です。
各選択肢の検討
a 禁酒
現在の飲酒量は少量であり、まず介入すべき点ではありません。b 運動制限
週3回のプール内歩行は適度な運動で、通常は制限対象になりません。c 利尿薬の追加
浮腫や体液貯留の情報はなく、第一選択ではありません。過度な利尿は腎血流低下を招くことがあります。d 蛋白摂取量の倍化
蛋白尿のあるCKDで蛋白摂取量を増やす方向は不適切です。e レニン・アンジオテンシン系抑制薬の追加
正しいです。蛋白尿抑制と腎保護の観点から最も重要です。
覚えるポイント
IgA腎症で蛋白尿が持続しているなら、RA系抑制薬を考える。
数字が並んでいても、まずは蛋白尿と血圧に注目します。