116A19｜第116回 医師国家試験 過去問
62歳の女性。息切れと全身倦怠感を主訴に来院した。7日前に発作性心房細動に対してカテーテルアブレーションが施行されており、3日前に退院していた。退院翌日に息切れと全身倦怠感が出現し、症状が徐々に増悪するため受診した。意識は清明。体温36.2℃。脈拍112/分、整。血圧88/72mmHg。血圧は吸気時に収縮期血圧が18mmHg低下する。呼吸数18/分。SpO2 95％（room air）。呼吸音に異常を認めない。心音は微弱だが雑音は聴取しない。頸静脈は怒張している。血液所見：赤血球462万、Hb 13.2g/dL、Ht 39％、白血球9,700、血小板39万。血液生化学所見：尿素窒素44mg/dL、クレアチニン1.7mg/dL、Na 141mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 110mEq/L。 最も考えられる病態はどれか。
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正解: d
正解
d 心タンポナーデ
解説
この症例では、カテーテルアブレーション後に
- 低血圧
- 頸静脈怒張
- 心音微弱
- 吸気時に収縮期血圧が18 mmHg低下する奇脈
を認めています。
これらは心タンポナーデを強く示唆する所見です。
なぜ心タンポナーデか
心嚢液や血液が心嚢内に貯留すると、心臓の拡張が障害されて拍出量が低下します。
その結果、
- 低血圧
- 頸静脈怒張
- 心音微弱
という Beck の三徴 に近い所見を示します。
さらに、奇脈 は心タンポナーデを支持する重要な所見です。
各選択肢の整理
a 後腹膜血腫
出血性ショックの原因にはなりますが、頸静脈怒張や心音微弱は説明しにくいです。b 心室中隔穿孔
急性心筋梗塞後の機械的合併症として重要ですが、この症例では雑音がなく、状況も合いません。c 肺血栓塞栓症
息切れと低血圧は起こりえますが、心音微弱と奇脈の組合せは心タンポナーデの方が自然です。d 心タンポナーデ
正しいです。アブレーション後の合併症としても重要です。e 完全房室ブロック
通常は徐脈が前景に出るため、この症例の頻脈とは合いません。
ひっかけポイント
アブレーション後の息切れでは肺塞栓を考えたくなりますが、
この問題では奇脈、頸静脈怒張、心音微弱が決め手です。
覚えるポイント
- 低血圧
- 頸静脈怒張
- 心音微弱
- 奇脈
この組合せを見たら、まず心タンポナーデを考えます。