115E40｜第115回 医師国家試験 過去問
60歳の男性。右片麻痺と言語障害を主訴に救急車で搬入された。現在高血圧症で内服加療中である。今朝起きて1時間後から右手足の動きが悪く、言葉が出にくいことに気付いた。意識はJCS I-1。体温36.5℃、心拍数90/分、整。血圧160/94mmHg。呼吸数16/分。SpO2 96％（room air）。運動性失語を認める。右片麻痺は徒手筋力テストで上下肢共に3。心電図は洞調律であった。胸部エックス線写真で異常を認めない。頭部単純CTで異常を認めない。血液所見：赤血球450万、Hb 14.2g/dL、Ht 42％、白血球8,800、血小板18万、PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：尿素窒素15mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、血糖102mg/dL、Na 140mEq/L、K 3.7mEq/L、Cl 99mEq/L。血液検査の結果が出るまでに施行した頭部MRIの拡散強調像では、左中大脳動脈領域の一部で限局性に淡い高信号域を認めた。発症から90分経過している。 まず急速静注すべき薬剤はどれか。
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正解: e
正解
e t-PA〈tissue plasminogen activator〉
解説
この症例は、
- 発症から 90分
- 頭部 CT で出血なし
- MRI 拡散強調像で急性虚血を示唆
- 血小板数、PT-INR、血糖に大きな問題なし
- 血圧 160/94mmHg で、rt-PA 投与基準を満たす範囲
であり、急性期脳梗塞に対する静注血栓溶解療法の適応 があります。
したがって、まず急速静注すべき薬剤は t-PA です。
この問題の判断軸
急性期脳梗塞でまず確認するのは、
- 発症時間
- 頭蓋内出血がないこと
- 禁忌となる凝固異常や低血糖がないこと
です。
これらを満たしていれば、rt-PA を考えます。
各選択肢
a β遮断薬
誤りです。この時点で最優先の治療ではありません。b ベラパミル
誤りです。脳梗塞急性期治療として用いません。c 塩化カリウム
誤りです。カリウム値は 3.7mEq/L で、まず補正を要しません。d 副腎皮質ステロイド
誤りです。急性期脳梗塞の第一選択ではありません。e t-PA〈tissue plasminogen activator〉
正しいです。発症早期で適応を満たしています。
ひっかけポイント
血圧がやや高いと降圧薬を先に考えやすいですが、
rt-PA の基準は 185／110mmHg 未満 です。
この症例はその範囲内なので、t-PA を遅らせる理由にはなりません。
覚えるポイント
- 発症 4.5時間以内
- 出血なし
- PT-INR、血糖、血小板に問題なし
この条件なら、急性期脳梗塞では t-PA をまず考えます。