116A61｜第116回 医師国家試験 過去問
A 64-year-old man was brought to the emergency department because of left hemiplegia with impaired consciousness. On physical examination, consciousness level was GCS E4V4M6, blood pressure 164/82mmHg, pulse rate 96/min and irregular. Neurological examination was unremarkable except for left hemiplegia. No carotid bruit was heard on either side. Brain MRI (Diffusion-weighted image) is shown in the figure. Which of the following is the most likely ECG diagnosis?
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正解: a
正解
a Atrial fibrillation
解説
この症例は、急性虚血性脳卒中を考える場面です。
そのうえで身体所見の中で最も重要なのが、脈拍が irregular であることです。
急性脳梗塞の原因として、心原性脳塞栓症は必ず考えるべきで、
その代表的な不整脈が atrial fibrillation です。
特に 突然発症の片麻痺 と 不整脈 の組み合わせは典型です。
なぜ atrial fibrillation か
心房細動では、心房内、とくに左心耳に血栓ができやすくなります。
その血栓が脳動脈へ飛ぶと、心原性脳塞栓症を起こします。
この症例では、
- acute ischemic stroke を示唆する神経症状
- pulse rate 96/min and irregular
- 明らかな頸動脈雑音がない
という所見から、最も考えやすい ECG 診断は atrial fibrillation です。
各選択肢の検討
a Atrial fibrillation
正しいです。
不整脈＋脳梗塞 で最も重要な原因です。
b Supraventricular tachycardia
誤りです。
上室頻拍は通常、規則正しい頻拍 であり、この症例の irregular pulse と合いません。
c Third-degree atrioventricular block
誤りです。
完全房室ブロックでは一般に徐脈が問題になります。
この症例の脈拍 96/分、不整とは合いません。
d Ventricular fibrillation
誤りです。
心室細動なら循環動態は維持できず、来院時にこのような意識状態ではいられません。
e Ventricular tachycardia
誤りです。
通常は規則的で速い頻拍として現れ、この症例の所見とは異なります。
ひっかけポイント
この問題では、画像より先に irregular pulse に気づけるかが大切です。
国試では、不整脈を伴う脳梗塞 = まず atrial fibrillation と考えると解きやすくなります。
覚えるポイント
- Irregular pulse + acute cerebral infarction
- まず atrial fibrillation
- 心原性脳塞栓症の代表です