115E33｜第115回 医師国家試験 過去問
2か月の男児。右鼠径部の膨隆と嘔吐を主訴に母親に連れられて来院した。2週前、入浴時に右鼠径部が膨れているのに気付いたが、しばらくすると膨隆は消失していた。前日の夕方、おむつ交換時に右鼠径部が膨れていた。本日朝、右鼠径部から陰嚢にかけての膨隆が前日よりも大きくなっていた。授乳後に頻回の嘔吐を認めたため午後受診した。機嫌不良。身長54cm、体重4.4kg。体温37.3℃。心拍数150/分、整。血圧106/50mmHg。呼吸数40/分。腹部は膨満している。右鼠径部から陰嚢にかけて膨隆し、触ると嫌がる。外観写真（A）を別に示す。血液所見：赤血球420万、Hb 12.3g/dL、Ht 36％、白血球18,000、血小板22万。血液生化学所見：尿素窒素10mg/dL、クレアチニン0.5mg/dL、Na 135mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 102mEq/L。CRP 5.0mg/dL。腹部エックス線写真（B；臥位）を別に示す。 対応として正しいのはどれか。
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正解: c
正解
c 緊急手術
解説
この症例は、もともと自然に出たり引っ込んだりしていた鼠径部膨隆が、今回は
- 大きくなったまま戻らない
- 嘔吐を伴う
- 腹部膨満がある
- 触ると嫌がる
- 機嫌不良である
ことから、嵌頓鼠径ヘルニア をまず考えます。
しかも、腸閉塞や血流障害を疑う所見があり、緊急手術が必要です。
この問題の判断軸
乳児の鼠径部膨隆で、
- 以前は自然還納していた
- 今回は還納しない
- 嘔吐、腹部膨満を伴う
という流れなら、嵌頓による腸閉塞 を考えます。
各選択肢
a 陰嚢穿刺
誤りです。陰嚢水腫の治療ではなく、本例はヘルニアが疑われます。b 経過観察
誤りです。腸管虚血や壊死の危険があり、経過観察は不適切です。c 緊急手術
正しいです。嵌頓鼠径ヘルニアによる腸閉塞、絞扼が疑われるため、速やかな手術が必要です。d 徒手整復
誤りです。発症早期で腸管虚血が否定的なら試みることもありますが、本例では嘔吐、腹部膨満、圧痛、炎症反応があり、絞扼の可能性を考えて安易には行いません。e 抗菌薬投与
誤りです。根本的対応になりません。
ひっかけポイント
鼠径ヘルニアでは 徒手整復 を連想しやすいですが、
この症例は 腸閉塞と絞扼を疑う状況 であり、正答は緊急手術です。
覚えるポイント
- 乳児の鼠径部膨隆に 嘔吐、腹部膨満、還納不能 を伴えば嵌頓を疑う。
- 絞扼が疑われるときは 緊急手術 が原則。