115D69｜第115回 医師国家試験 過去問
50歳の男性。健康診断で異常を指摘されたため来院した。特に自覚症状はない。2年前の健康診断で肝機能異常があったが、詳しい検査は受けず、自己判断で飲酒量を減らした。現在は350mLの缶ビールを週に1～2本飲んでいる。25歳から1日20本喫煙しており、6か月前から加熱式タバコに替えている。母親が肝癌で死亡している。既往歴に特記すべきことはない。自宅でインターネットを介した仕事をしており、あまり外には出ないという。身長171cm、体重80kg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。健康診断時の血液生化学所見：総ビリルビン0.7mg/dL、AST 90U/L、ALT 85U/L、γ-GT 60U/L（基準8～50）、空腹時血糖98mg/dL、HbA1c 5.6％（基準4.6～6.2）、トリグリセリド160mg/dL、HDLコレステロール36mg/dL、LDLコレステロール208mg/dL。腹部超音波検査で脂肪肝を認めた。 適切な説明はどれか。2つ選べ。
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正解: b・c
正解
b 「運動と食事を検討しましょう」
c 「肝炎ウイルスの検査をしましょう」
解説
この症例は、肥満、脂質異常、運動不足を背景とした 脂肪肝 を考えます。
ただし、脂肪肝と判断できても、肝機能障害の原因をすべてそれだけで説明してよいわけではありません。
そのため、初期対応として重要なのは次の2つです。
- 生活習慣の是正
- 他の肝障害原因の除外、特に肝炎ウイルス検査
なぜ b が正しいか
脂肪肝の治療の基本は 体重管理 です。
この患者は
- BMI が高い
- 在宅中心で活動量が少ない
- 脂質異常がある
という背景から、まず 運動療法 と 食事療法 を検討するのが基本です。
なぜ c が正しいか
腹部超音波で脂肪肝を認めても、AST、ALT 上昇の原因が脂肪肝だけとは限りません。
特に肝機能異常をみたら、B型肝炎、C型肝炎 の確認は重要です。
家族歴に肝癌があることもあり、原因検索を省略してはいけません。
各選択肢の検討
a 「腹部のCT検査をしましょう」
誤りです。すでに超音波で脂肪肝は確認されており、初期対応として routine に CT を追加する必要はありません。b 「運動と食事を検討しましょう」
正しいです。脂肪肝の第一歩は 生活習慣改善 です。c 「肝炎ウイルスの検査をしましょう」
正しいです。肝機能障害の原因検索として必須です。d 「加熱式タバコはこのままでいいです」
誤りです。加熱式タバコも安全とはいえず、禁煙が望まれます。e 「お酒は完全にやめるほうがよいでしょう」
誤りです。現在の飲酒量は少量で、まず優先される説明は 生活習慣改善 と 原因検索 です。飲酒指導は必要ですが、この選択肢のような「完全禁酒」を最初の正答として選ばせる問題ではありません。
ひっかけポイント
脂肪肝をみると、すぐに「アルコールを全部やめる」と言いたくなります。
しかし、この問題の軸は NAFLD を疑う背景 と 肝障害の原因検索を忘れないこと です。
覚えるポイント
- 脂肪肝の基本治療は 体重減少、運動、食事改善
- 肝機能異常では 肝炎ウイルス検査 を必ず考える
- 画像追加より先に、まず 生活習慣の是正と原因検索 を行う