120A37｜第120回 医師国家試験 過去問
40歳の男性。全身倦怠感を主訴に来院した。10年前にHBs抗原陽性を指摘されたがそのままにしていた。1か月前から全身倦怠感を自覚したため受診した。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。前胸部にくも状血管腫を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球434万、Hb13.7g/dL、白血球6,300、血小板9.8万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dL、アルブミン4.0g/dL、総ビリルビン0.7mg/dL、AST56U/L、ALT42U/L、γ-GTP53U/L（基準13～64）。免疫血清学所見：HBs抗原陽性、HBV-DNA陽性、HCV抗体陰性、HIV抗原・抗体陰性。腹部超音波検査で肝辺縁の鈍化と表面の不整、脾腫を認める。 第一選択薬はどれか。
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正解: b
正解
b 核酸アナログ製剤
解説
この症例は、B型慢性肝炎から肝硬変へ進展した病態を考える問題です。
その根拠は、
- HBs抗原陽性
- HBV-DNA陽性
- AST、ALT上昇
- 血小板減少
- くも状血管腫
- 超音波で肝表面不整、肝辺縁鈍化、脾腫
という所見です。
B型肝炎でウイルス増殖が持続している場合、治療の中心はHBV増殖を抑える核酸アナログ製剤です。
なぜ核酸アナログ製剤か
B型慢性肝炎では、HBV-DNA陽性で肝障害が持続していれば、肝炎進行や肝発癌の抑制を目的に抗ウイルス治療を行います。
代表的な薬剤は、
- エンテカビル
- テノホビル
です。
とくに、すでに肝硬変を示唆する所見があるため、速やかなウイルス抑制が重要です。
各選択肢の検討
a グリチルリチン
誤りです。肝機能改善目的で用いられることはありますが、HBVそのものを抑える第一選択ではありません。b 核酸アナログ製剤
正しいです。B型肝炎ウイルスの増殖抑制により、肝障害進行や肝発癌リスクの低下を目指します。c グルココルチコイド
誤りです。B型肝炎に対して第一選択ではなく、むしろ免疫抑制によりHBV再活性化の問題となり得ます。d ウルソデオキシコール酸
誤りです。胆汁うっ滞性肝疾患などで用いられることがありますが、HBV増殖を抑える治療ではありません。e 直接作用型抗ウイルス薬〈direct acting antivirals〉
誤りです。これはC型肝炎に対する治療薬です。この症例ではHCV抗体陰性です。
ひっかけポイント
この問題では、DAAはC型肝炎、核酸アナログはB型肝炎という整理が重要です。
また、アルブミンが比較的保たれていても、
- 血小板減少
- 脾腫
- 肝表面不整
があれば、慢性肝障害の進行を考えます。
覚えるポイント
- HBs抗原陽性、HBV-DNA陽性
- 慢性肝炎、肝硬変の進展所見
- 第一選択は核酸アナログ製剤
B型肝炎では、ウイルス量をしっかり抑える治療が基本です。