115D49｜第115回 医師国家試験 過去問
26歳の男性。下痢と粘血便を主訴に来院した。3か月前から下痢を自覚していた。2週前から1日4～5回の粘血便が出現したため受診した。海外渡航歴はない。意識は清明。身長169cm、体重52kg。体温37.1℃。脈拍76/分、整。血圧108/64mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球348万、Hb 12.5g/dL、Ht 36％、白血球7,400、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL、アルブミン3.8g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 25U/L、ALT 20U/L、LD 249U/L（基準120～245）、ALP 280U/L（基準115～359）、γ-GT 37U/L（基準8～50）、アミラーゼ79U/L（基準37～160）、尿素窒素15mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、血糖97mg/dL、総コレステロール179mg/dL、トリグリセリド120mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 103mEq/L。CRP 1.9mg/dL。直腸の内視鏡像を別に示す。結腸には異常を認めない。 診断はどれか。
解答・解説を見る
正解: d
正解
d 潰瘍性大腸炎
解説
この症例は、若年者の慢性下痢と粘血便 という時点で炎症性腸疾患を考えます。
さらに、直腸に病変があり、結腸には異常を認めない ことから、直腸型の潰瘍性大腸炎 が最も自然です。
潰瘍性大腸炎らしい点
- 数か月続く下痢
- 粘血便
- 若年発症
- 直腸病変
- 連続性病変としてとらえるべき病態
潰瘍性大腸炎は、基本的に 直腸から連続して口側へ広がる のが特徴で、病変が直腸に限局する型もあります。
各選択肢の検討
a 直腸癌
誤りです。若年者でこの経過は典型的ではなく、慢性的なびまん性炎症像の方が合います。b Crohn病
誤りです。Crohn病は 非連続性病変、縦走潰瘍、敷石像、肛門病変 などが特徴で、直腸だけのびまん性炎症として出るのは典型的ではありません。c 虚血性腸炎
誤りです。一般に高齢者に多く、急性発症の腹痛と血便が中心です。この症例の慢性経過とは合いません。d 潰瘍性大腸炎
正しいです。直腸限局型であっても潰瘍性大腸炎として矛盾しません。e 過敏性腸症候群
誤りです。過敏性腸症候群では 粘血便や炎症所見 は説明できません。
ひっかけポイント
若年者の下痢で Crohn病 を選びたくなることがあります。
しかし、この問題では 直腸病変 と 粘血便 が重要で、まず潰瘍性大腸炎を考えます。
覚えるポイント
- 直腸から連続する炎症 は潰瘍性大腸炎
- 非連続性、縦走潰瘍、肛門病変 は Crohn病
- 粘血便 があれば、過敏性腸症候群より炎症性腸疾患を優先します