115D39｜第115回 医師国家試験 過去問
74歳の男性。歩行障害、見当識障害および尿失禁を主訴に来院した。約3か月前から開脚で小刻みな歩行をするようになった。2週前より動作が緩慢となり、日付を間違えるようになった。1週前から尿失禁をするようになったため受診した。意識は JCS I-2。体温 36.5 ℃。脈拍 86/分、整。血圧 142/88 mmHg。呼吸数 14/分。SpO₂ 97％（room air）。Mini-Mental State Examination〈MMSE〉23 点（30 点満点）。頭部 MRI の FLAIR 水平断像（A）および T1 強調冠状断像（B）を別に示す。 確定診断と治療方針の決定に有用なのはどれか。
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正解: e
正解
e 脳脊髄液排出試験〈Tap test〉
解説
この症例は、正常圧水頭症 を疑う典型例です。
重要な所見は、
- 歩行障害
- 認知機能低下
- 尿失禁
という有名な 3 徴です。歩行は「開脚で小刻み」という、正常圧水頭症らしい歩行障害を示しています。
正常圧水頭症では、画像で脳室拡大を確認したうえで、脳脊髄液排出試験、Tap test を行い、症状が改善するかを評価します。これは診断の補助になるだけでなく、シャント手術を行うべきかどうかの判断 にも有用です。
Tap test とは
通常、腰椎穿刺で 30〜50 mL 程度の髄液 を排出し、その後に
- 歩行
- 認知機能
- 排尿症状
の改善をみます。特に歩行改善が評価しやすく、治療反応予測に役立ちます。
各選択肢の検討
a 脳波
誤りです。てんかん性疾患の評価には有用ですが、この症例の診断や治療方針決定にはつながりません。b 脳血管撮影
誤りです。脳血管障害の評価には有用ですが、正常圧水頭症の確定やシャント適応判断には使いません。c 浸透圧利尿薬の負荷
誤りです。脳浮腫や頭蓋内圧亢進で用いることがありますが、正常圧水頭症の診断法ではありません。d MIBG心筋シンチグラフィ
誤りです。レビー小体病やパーキンソン病関連疾患の評価で用います。e 脳脊髄液排出試験〈Tap test〉
正しいです。正常圧水頭症の診断補助と、シャント手術適応判断に有用です。
ひっかけポイント
高齢者の歩行障害と認知機能低下では、パーキンソン病、レビー小体病、脳血管性認知症なども考えたくなります。しかし、
- 歩行障害
- 認知障害
- 尿失禁
の 3 つが並んだら、まず正常圧水頭症を思い出すことが重要です。
覚えるポイント
- 正常圧水頭症の 3 徴は
歩行障害、認知機能低下、尿失禁 です。 - 診断と治療方針の決定では Tap test が重要です。
- シャントで改善しうる認知、歩行障害として頻出です。