115D30｜第115回 医師国家試験 過去問
32歳の女性。流産を繰り返すことを主訴に来院した。これまでに3回妊娠したが、いずれも胎児心拍確認後、妊娠12週、21週、17週で心拍が消失し流産した。3年前に左下肢血栓症で治療を受けた。子宮と卵巣とに異常を認めない。甲状腺ホルモンと下垂体ホルモンとに異常を認めない。月経周期は28日、基礎体温は2相性、高温相は14日間である。血液検査では、APTT 52.0秒（基準対照32.2）、抗リン脂質抗体陽性。夫婦の末梢血染色体は正常核型。 次回妊娠中に投与する薬として適切なのはどれか。
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正解: a
正解
a ヘパリン
解説
この症例は、抗リン脂質抗体症候群 による習慣流産を考える典型例です。
根拠は、
- 胎児心拍確認後の流産を繰り返している
- 左下肢血栓症の既往がある
- APTT 延長
- 抗リン脂質抗体陽性
- 子宮形態異常や内分泌異常がない
という点です。
抗リン脂質抗体症候群では、胎盤内血栓形成などによって流産、死産、胎児発育不全などを起こします。そのため、次回妊娠では抗凝固療法が必要です。選択肢の中では ヘパリン が適切です。
なぜヘパリンか
妊娠中の抗凝固療法では、ヘパリンは胎盤を通過しない ため使用できます。これに対し、ワルファリンは胎児に悪影響を及ぼすため妊娠中は原則避けます。
国試では、抗リン脂質抗体症候群に対する妊娠管理として
- 低用量アスピリン
- ヘパリン
の組合せが頻出です。この問題では選択肢の中にアスピリンがないため、ヘパリンを選びます。
各選択肢の検討
a ヘパリン
正しいです。抗リン脂質抗体症候群合併妊娠で用いる代表的治療です。b ビタミンD
誤りです。流産予防の本質的治療にはなりません。c ビタミンK
誤りです。凝固異常の治療薬ではなく、この病態には無効です。d エストロゲン
誤りです。むしろ血栓傾向を悪化させうるため不適切です。e 黄体ホルモン
誤りです。黄体機能不全を示唆する所見はなく、この症例の原因は抗リン脂質抗体症候群です。
ひっかけポイント
習慣流産では、つい
- 染色体異常
- 子宮奇形
- 黄体機能不全
を考えがちですが、この症例では 血栓症の既往 が非常に重要です。ここを見落とすと、黄体ホルモンを選びやすくなります。
また、APTT 延長なのに血栓症 という一見逆に見える所見も、抗リン脂質抗体症候群の定番です。
覚えるポイント
- 流産反復 ＋ 血栓症既往 ＋ 抗リン脂質抗体陽性 なら抗リン脂質抗体症候群を考えます。
- 妊娠中の治療は ヘパリン が基本です。
- 国試では 低用量アスピリン併用 も合わせて覚えておくと整理しやすいです。