115B35｜第115回 医師国家試験 過去問
68歳の女性。黄疸を主訴に来院した。2週前から倦怠感を自覚し、1週前に感冒症状があり市販の総合感冒薬を服用した。昨日、家族から眼の黄染を指摘されたため受診した。50歳台から2型糖尿病で内服治療中である。意識は清明。体温36.7℃。脈拍76/分、整。血圧136/80mmHg。呼吸数12/分。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、右季肋部に肝を1cm触知する。血液所見：赤血球413万、Hb 13.8g/dL、Ht 41％、白血球8,300、血小板20万。血液生化学所見：総蛋白7.1g/dL、アルブミン3.8g/dL、総ビリルビン5.9mg/dL、直接ビリルビン4.7mg/dL、AST 292U/L、ALT 356U/L、LD 577U/L（基準120〜245）、ALP 693U/L（基準115～359）、γ-GT 352U/L（基準8〜50）、アミラーゼ95U/L（基準37～160）、尿素窒素34mg/dL、クレアチニン1.3mg/dL、血糖118mg/dL、HbA1c 7.8％（基準4.6〜6.2）、総コレステロール226mg/dL、トリグリセリド160mg/dL、Na 138mEq/L、K 4.3mEq/L、Cl 101mEq/L。免疫血清学所見：CRP 1.9mg/dL、HBs抗原陰性、HCV抗体陰性。 まず行うべきなのはどれか。
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正解: c
正解
c 腹部超音波検査
解説
この症例は、直接ビリルビン優位の黄疸 に加えて、ALP と γ-GT の上昇 が目立っており、まず 胆汁うっ滞、胆道閉塞 を考えるべき状況です。
初期評価として最初に行うべきなのは、非侵襲的で迅速に胆道系を見られる 腹部超音波検査 です。
まず超音波を行う理由
腹部超音波では、次のような所見を手早く確認できます。
- 胆管拡張の有無
- 胆石の有無
- 胆嚢病変
- 肝内、肝外胆道閉塞の手がかり
- 膵頭部周囲の腫瘤の示唆
黄疸の初期評価では、まず閉塞性かどうかを見極める ことが重要です。
ひっかけポイント
感冒薬内服歴があるため、薬剤性肝障害を考えたくなります。
しかし、この問題では
- 直接ビリルビン高値
- ALP 高値
- γ-GT 高値
という 胆汁うっ滞型 のパターンが前面に出ています。
そのため、まずは 胆道閉塞の除外 を優先します。
各選択肢の検討
a 腹部造影CT
有用な精査ですが、通常はまず超音波でスクリーニングしてから考えます。b Coombs試験
溶血性黄疸の評価で用いますが、この症例は 直接ビリルビン優位 であり適しません。c 腹部超音波検査
正しいです。初期対応として最も適切です。d 腫瘍マーカー測定
腫瘍性病変が疑われても、初手として優先する検査ではありません。e 薬剤リンパ球刺激試験
薬剤性肝障害の補助的検査として後から検討されることはありますが、まず行う検査ではありません。
まとめ
黄疸では、まず 閉塞性かどうか を見極めることが大切です。
この症例では 腹部超音波検査 が第一選択になります。