115A37｜第115回 医師国家試験 過去問
447歳の男性。乾性咳嗽を主訴に来院した。2週前から夜間の微熱があり、1週前から出現してきた乾性咳嗽が増悪したため受診した。1年半前に原発性骨髄線維症に対して同種造血幹細胞移植を受けた。体温36.4℃。脈拍88/分、整。血圧110/62mmHg。呼吸数20/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見：赤血球319万、Hb 10.3g/dL、Ht 31％、網赤血球2.8％、白血球5,700（桿状核好中球3％、分葉核好中球80％、好酸球3％、好塩基球1％、単球8％、リンパ球5％）、血小板21万。血液生化学所見：IgG 480mg/dL（基準960～1,960）、IgA 21mg/dL（基準110～410）、IgM 28mg/dL（基準65～350）。CRP 3.2mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.39、PaCO2 44Torr、PaO2 61Torr、HCO3- 25ｍEq/L。誘発喀痰のMay-Giemsa染色では栄養体を、Grocott染色では黒く染まるシストをそれぞれ検出した。胸部エックス線写真（A）及び胸部CT（B）を別に示す。 検査所見として正しいのはどれか。
解答・解説を見る
正解: c
正解
- c β-D-グルカン高値
解説
同種造血幹細胞移植後で免疫不全があり、乾性咳嗽、低酸素血症、さらに誘発喀痰で
- May-Giemsa染色で栄養体
- Grocott染色で黒く染まるシスト
を認めています。
これはPneumocystis jirovecii 肺炎を強く示唆します。
この疾患では、真菌細胞壁成分を反映するβ-D-グルカン高値が重要な補助所見になります。
各選択肢の検討
a KL-6正常
誤りです。Pneumocystis jirovecii 肺炎では、間質性肺障害を反映してKL-6が上昇することもあり、正常と決めつけられません。b 尿中抗原の陽性
誤りです。尿中抗原検査は肺炎球菌やレジオネラで重要であり、Pneumocystis jirovecii 肺炎の診断には通常用いません。c β-D-グルカン高値
正しいです。診断補助として非常に有用です。d 喀痰培養検査で原因微生物を同定
誤りです。Pneumocystis jirovecii は通常の培養で同定する病原体ではありません。e 2週間後のペア血清で抗体価4倍以上の上昇
誤りです。急性診断に実用的ではなく、標準的な診断法でもありません。
ひっかけポイント
この問題では、Grocott染色で黒く染まるシストを見たら、まずPneumocystis jirovecii 肺炎を連想できるかが重要です。
そこから、関連する検査所見としてβ-D-グルカン上昇を選びます。
覚えるポイント
- 免疫不全患者の乾性咳嗽と低酸素血症
- Grocott染色でシスト
- β-D-グルカン高値
この組み合わせは、国試で非常に重要です。