R05A73｜令和5年度 准看護師試験 過去問

正答

3

この問題のポイント

この問題では、黄疸の観察部位と看護が問われています。

黄疸は、血中ビリルビンが増加し、皮膚や眼球結膜が黄色く見える状態です。肝胆道系の異常を考える重要な所見です。

解説

黄疸がある患者では、肝機能障害や胆道閉塞などが背景にあることがあります。肝臓への負担を減らすため、状態に応じて臥床安静を促し、疲労を避けます。

黄疸は、皮膚よりも眼球結膜で気づきやすいことがあります。四肢で最初に気づくとは限りません。

観察は、人工照明の下だけでなく、できるだけ自然光のもとで行うと皮膚色の変化がわかりやすくなります。

また、重度の肝機能障害では肝性脳症を起こすことがあるため、意識レベルの観察は重要です。眠気、見当識障害、羽ばたき振戦、言動の変化などに注意します。

報告が必要なサイン
黄疸の増強、意識レベル低下、強い倦怠感、発熱、腹痛、皮膚のかゆみ、白色便、褐色尿、出血傾向がある場合は速やかに報告します。

選択肢の確認

1．最初に気づく部位は四肢である。
誤り。
黄疸は眼球結膜で気づきやすいことがあります。四肢で最初に気づくとは限りません。

2．照明の下で観察を行う。
誤り。
人工照明では皮膚色が正確にわかりにくいことがあります。可能な範囲で自然光のもとで観察します。

3．臥床安静を促す。
適切である。
黄疸がある患者では肝機能障害などが背景にあることがあり、肝臓への負担を減らすために状態に応じて臥床安静を促します。

4．意識レベルの観察は不要である。
誤り。
肝機能障害が進むと肝性脳症を起こすことがあります。意識レベルの観察は重要です。

覚えるポイント

• 黄疸は眼球結膜で気づきやすい。
• 皮膚色は自然光で観察するとわかりやすい。
• 黄疸では状態に応じて安静を促す。
• 意識レベルの変化は肝性脳症のサインになる。
• 黄疸、白色便、褐色尿、かゆみ、出血傾向を観察する。