114PM095｜第114回 看護師国家試験 過去問
次の文を読み94〜96 の問いに答えよ。 A さん（55 歳、男性、会社員）。激しい胸痛で救急搬送され、心筋梗塞と診断 myocardial infarction され た。冠動脈バイパス術〈CABG〉を受け、ICU に入室した。 手術中の輸液量2,700 mL、輸血量400 mL、出血量280 mL、尿量200 mL であっ た。手術から0時間が経過し、人工呼吸器が装着され、心囊ドレーンと、胸腔ドレー ンが留置中である。 身体所見：体温37.1 ℃、脈拍63/分、血圧126/62 mmHg、末梢冷感はなし。肺野全 体に湿性ラ音を聴取、漿液性の気道分泌物を認める。 検査所見：吸入酸素濃度40 %、動脈血酸素分圧〈PaO2〉95 Torr、動脈血炭酸ガス分圧 〈PaCO2〉36 Torr、中心静脈圧12 cmH2O、心エコー検査では左室駆出率 〈LVEF〉45 %、心囊液の貯留なし。胸部エックス線写真では両肺野の広範 に透過性の低下を認める。 術後2日、A さんは人工呼吸管理を離脱し、離床が検討されたが中止となった。 看護師がA さんの離床中止を判断した指標はどれか。2つ選べ。
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正解: 4・5
正答
4・5
この問題のポイント
心臓血管外科術後の早期離床中止の判断基準は、循環安定性と腎血流の維持状態を重視する。特に、心拍出量の変動を防ぐために、不整脈の有無と尿生成の状態が重要な指標となる。
解説
CABG術後の早期離床は合併症予防や生活機能回復に有効であるが、循環負荷の増加が悪化を招く可能性がある。そのため、離床を中止する際には、心臓の機能的安定性と腎血流の維持が確認される必要がある。新規に発生した心房細動は、心拍出量の低下や血圧変動を引き起こすため、離床のリスクが高まる。一方、時間尿量0.5mL/kg/時未満の持続は、腎血流の低下を示しており、循環不全の兆候とされる。これらの指標は、日本リハビリテーション医学会などのガイドラインで明確に提示されており、安全性を確保するための重要な判断基準となる。
選択肢の確認
1．ドレーンが留置中である。：ドレーンの有無は離床の判断基準ではなく、排液量の安定性が重要。
2．安静時の呼吸数が20/分である。：成人の正常範囲内であり、離床中止の根拠にはならない。
3．安静時の心拍数が100/分である。：120/分以上が中止基準とされるため、100/分は軽度の頻脈に過ぎず、単独では中止指標にはならない。
4．新たな不整脈（ arrhythmia 心房細動）が atrial fibrillation 発生している。：CABG術後で頻度が高い不整脈で、心拍出量の低下をもたらすため、離床中止の明確な指標。
5．時間尿量0.5 mL/kg/時が3時間持続している。：腎血流の低下を示し、循環不全のリスクを高めるため、離床中止の重要な指標。
覚えるポイント
離床中止の判断には「新規不整脈」と「乏尿の持続」が最も重要。心の安定性と腎機能の維持が、患者安全の鍵となる。