114PM094｜第114回 看護師国家試験 過去問
次の文を読み94〜96 の問いに答えよ。 A さん（55 歳、男性、会社員）。激しい胸痛で救急搬送され、心筋梗塞と診断 myocardial infarction され た。冠動脈バイパス術〈CABG〉を受け、ICU に入室した。 手術中の輸液量2,700 mL、輸血量400 mL、出血量280 mL、尿量200 mL であっ た。手術から6時間が経過し、人工呼吸器が装着され、心囊ドレーンと、胸腔ドレー ンが留置中である。 身体所見：体温37.1 ℃、脈拍63/分、血圧126/62 mmHg、末梢冷感はなし。肺野全 体に湿性ラ音を聴取、漿液性の気道分泌物を認める。 検査所見：吸入酸素濃度40 %、動脈血酸素分圧〈PaO2〉95 Torr、動脈血炭酸ガス分圧 〈PaCO2〉36 Torr、中心静脈圧12 cmH2O、心エコー検査では左室駆出率 〈LVEF〉45 %、心囊液の貯留なし。胸部エックス線写真では両肺野の広範 に透過性の低下を認める。 A さんに起こっている可能性が高い合併症はどれか。
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正解: 3
正答
3．肺水腫（pulmonary edema）
この問題のポイント
CABG術後早期の合併症を鑑別する際、胸部X線所見、聴診、ガス交換、循環指標の組み合わせが重要である。特に「両肺野の広範な透過性低下」「肺野全体の湿性ラ音」「漿液性分泌物」「CVP上昇」「LVEF低下」が同時に現れた場合、心原性肺水腫の典型的なパターンと判断される。
解説
Aさんの所見では、両肺野にわたる透過性低下と湿性ラ音、漿液性の気道分泌物が認められ、中心静脈圧が12cmH2Oと上昇している。これらの所見は、左室機能低下により肺毛細血管圧が上昇し、肺胞・間質に水分が貯留した心原性肺水腫の典型的な特徴である。術中での大量輸液（2,700mL）や心筋虚血の再灌流損傷が、一時的な左室機能低下を引き起こす可能性がある。血圧や脈拍は正常で末梢冷感もなし、循環不全の兆候は認めず、他の合併症とは異なる。
選択肢の確認
1．低心拍出量症候群 low output syndrome 〈LOS〉：血圧低下、頻脈、末梢冷感、尿量減少が特徴だが、Aさんは血圧126/62mmHg、脈拍63/分、末梢冷感なしで循環は安定しているため不適切。
2．心タンポナーデ cardiac tamponade：心嚢液貯留が確認されておらず、Beck三徴（低血圧、頻脈、頸静脈怒張）のいずれも認めず、可能性は低い。
3．肺水腫 pulmonary edema：両肺のびまん性透過性低下、湿性ラ音、漿液性分泌物、CVP上昇、LVEF低下が一致しており、最も高い可能性を持つ。
4．無気肺 atelectasis：局所的な透過性低下が特徴で、両肺の広範性の透過性低下と湿性ラ音の組み合わせは一致せず、PaO2も正常（95Torr）であるため不適切。
覚えるポイント
CABG術後、肺水腫の診断は「両肺のびまん性陰影＋湿性ラ音＋CVP上昇＋LVEF低下」の組み合わせで識別できる。循環の安定性と、肺の透過性の変化を正確に読み取ることが鍵である。