36PM186｜第36回 管理栄養士国家試験 過去問
次の文を読み「186」、「187」に答えよ。 K 介護老人福祉施設に勤務する管理栄養士である。多職種で栄養ケア・マネジメントを実施している。 入所者は、90 歳、女性。末期がんと診断されている。自分が食べられなくなったときには、胃瘻を造設しないと入所時から話していた。 以前は、軟菜食を自分で摂取していたが、1 か月前から、介護者が食事介助している。食べ物を口に運ぶと、口を開けてゆっくり食べるが、食事の後半は疲労がみられ、傾眠やむせることもある。排便は1 週間に1 回、尿量は減少しており、口腔内や腋窩の乾燥がみられる。 身長153 cm、体重37 kg、体重減少2 kg/ 3 か月、血圧の低下、呼吸数の低下、下肢の浮腫あり。 本人および家族を交えたカンファレンスにおいて、予後を踏まえて栄養補給の方法について話し合った。本人の希望を尊重し、積極的な延命処置はしないことになった。栄養ケアの目標に関する記述である。最も適切なのはどれか。1 つ選べ。
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正解: 3
正答
3
この問題のポイント
末期がんの90歳女性について、本人の意思（胃瘻はしない）を尊重し延命処置をしない方針となった際の、終末期の栄養ケアの目標を選ぶ問題です。
解説
終末期（人生の最終段階）の栄養ケアでは、栄養状態の改善や延命ではなく、本人の苦痛の緩和とQOL（生活の質）の維持が目標になります。カンファレンスで本人の希望を尊重し積極的な延命処置はしないと決定された以上、栄養ケアもその方針に沿う必要があります。
「本人が食べたい食事を尊重し、対応する」ことは、食べる楽しみという人としての尊厳を最期まで支える、終末期の栄養ケアとして最も適切な目標です。
この患者は傾眠やむせ、尿量減少、血圧・呼吸数の低下など、死期が近づいている徴候がみられます。本人・家族を交えた話合いで積極的な延命処置を行わない方針が決まっているため、栄養状態の維持を目的とする経管栄養や、機能維持を目指す訓練を新たな目標にはしません。苦痛や誤嚥の危険に配慮しながら、本人が望む範囲で食べる楽しみを支えます。
選択肢の確認
1．経鼻経管栄養法により栄養補給し、栄養状態を維持する。
適切でない。この事例では、本人の意思を踏まえて積極的な延命処置を行わない方針が合意されています。経鼻経管栄養を新たに開始して栄養状態の維持を目標とすることは、その方針と一致しません。
2．嚥下訓練を行い、経口摂取の機能を維持する。
適切でない。食事の後半で疲労がみられる終末期の患者に嚥下訓練を行うことは負担が大きく、機能維持を目標とする段階ではありません。
3．本人が食べたい食事を尊重し、対応する。
最も適切。終末期の栄養ケアの目標は、本人の意思と食べる楽しみを尊重し、QOLを維持することです。延命処置をしない方針とも一致しています。
4．食事は提供せず、水分のみを提供する。
適切でない。介助すればゆっくり経口摂取できる状態であり、食事を一切提供しないことは本人の食べる楽しみと尊厳を奪い、意思の尊重にもなりません。
覚えるポイント
- 終末期の栄養ケアの目標は、栄養状態の改善・延命ではなくQOLの維持と苦痛の緩和
- 本人の意思（アドバンス・ケア・プランニングの内容）を最優先に尊重する
- 人工的栄養補給も医療行為として、期待できる利益・負担・本人の意思・合意したケア目標を踏まえて判断する