110Q268｜第110回 薬剤師国家試験 過去問
68 歳女性。身長155 cm、体重50 kg。下腿浮腫及び尿の泡立ちを自覚する ようになり、近医を受診した。タンパク尿及び低アルブミン血症を認め、ネフロー ゼ症候群が疑われ、精査加療のため総合病院に入院となった。検査の結果、以下の 治療を開始した。 （入院時検査値） 血圧142/92 mmHg、血清総タンパク5.1 g/dL、血清アルブミン2.6 g/dL、 BUN 38 mg/dL、血清クレアチニン1.0 mg/dL、総コレステロール338 mg/dL、 LDL︲C 248 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.2 mEq/L、尿タンパク（3+） （処方1 ） プレドニゾロン錠5 mg 1 回8 錠（1 日8 錠） フロセミド錠40 mg 1 回1 錠（1 日1 錠） 1 日1 回 朝食後 7 日分 （処方2 ） ピタバスタチンCa 錠2 mg 1 回1 錠（1 日1 錠） 1 日1 回 夕食後 7 日分 1 週間後、浮腫の軽減が不十分であったため、多職種によるカンファレンスで薬 剤師に意見が求められた。 薬剤師がカンファレンスで提案する内容として、適切なのはどれか。2つ選べ。
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正解: 1・3
正答
1・3
この問題のポイント
ネフローゼ症候群の浮腫に対する利尿薬抵抗性では、ループ利尿薬の用量調整と、作用部位の異なる利尿薬の併用を検討します。同時に循環血液量、腎機能、電解質を慎重に監視します。
解説
本症例は高度タンパク尿と低アルブミン血症を伴い、フロセミド40 mgで浮腫の改善が不十分です。低アルブミン血症や遠位尿細管でのNa再吸収亢進は、利尿薬への反応低下に関与します。そこで、ループ利尿薬であるフロセミドを増量することと、遠位尿細管でNaCl共輸送体を阻害するヒドロクロロチアジドを追加することが選択肢になります。作用部位の異なる2剤を組み合わせることでNa排泄を高めます。ただし、過度の体液減少、低Na血症、低K血症、腎機能悪化を来し得るため、体重、尿量、血圧、血清電解質、腎機能の確認が不可欠です。
選択肢の確認
1．ヒドロクロロチアジドの追加：適切です。ループ利尿薬とは異なる部位でNa再吸収を抑え、利尿効果を補強します。
2．プレドニゾロンの中止：不適切です。開始1週間で浮腫が残ることだけを理由に、原疾患治療として開始された副腎皮質ステロイドを中止しません。
3．フロセミドの増量：適切です。現在量で反応が不十分なため、状態と検査値を監視しながら用量調整を検討します。
4．カルペリチドの追加：不適切です。本症例には急性心不全を示す所見がなく、ネフローゼ性浮腫への通常の追加策ではありません。
5．ピタバスタチンの減量：不適切です。著明な高コレステロール血症があり、浮腫への反応不十分を理由に減量する根拠はありません。
覚えるポイント
利尿薬抵抗性では「ループ利尿薬の適正化＋作用部位の異なる利尿薬」を検討し、体液量・腎機能・Na・Kをセットで監視します。