109Q248｜第109回 薬剤師国家試験 過去問
68 歳男性。胸痛、咳嗽、発熱により救急外来を受診した。胸部X 線検査 で肺炎像と胸水貯留が認められ、重症細菌性肺炎が疑われたため入院となり、以下 の処方1 と処方2 で治療を開始することとなった。 （入院時の身体所見及び検査値） 身長165 cm、体重60 kg、体温39.5 ℃、呼吸25 回/分 白血球18,000/μL、CRP 18.5 mg/dL、eGFR 80 mL/min/1.73 m 2、 SpO2 92％ （処方1 ） メロペネム点滴静注用1 g 生理食塩液100 mL 1 日3 回 8：00、16：00、24：00 30 分かけて静脈内投与 3 日連日 （処方2 ） アセトアミノフェン静注液 1000 mg/100 mL（1 回500 mg 使用） 1 日2 回 10：00、18：00 15 分かけて静脈内投与 3 日連日 救急外来担当薬剤師がお薬手帳を確認したところ、てんかんの治療中であり、現 在、バルプロ酸ナトリウム、レベチラセタム、ペランパネルを内服していることが わかった。 この患者で生じる可能性のある薬物相互作用を踏まえて、薬剤師が医師に変更を 提案する薬物として、最も適切なのはどれか。1つ選べ。
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正解: 4
正答
4
この問題のポイント
カルバペネム系抗菌薬はバルプロ酸濃度を急激かつ著しく低下させ、てんかん発作を再燃させるため併用を避けます。
解説
メロペネムなどのカルバペネム系抗菌薬は、バルプロ酸グルクロン酸抱合体からバルプロ酸への再生阻害など複数の機序で血中バルプロ酸濃度を急減させます。単なる投与時刻調整やバルプロ酸増量では補いにくく、併用中止後も影響が続くため原則併用を避けます。重症肺炎で抗菌薬が必要な本例では、原因菌・重症度・アレルギーを踏まえ、メロペネムを非カルバペネム系の有効な抗菌薬へ変更する提案が適切です。ペランパネル、レベチラセタム、アセトアミノフェンはこの重大相互作用の原因薬ではありません。
選択肢の確認
1．バルプロ酸ナトリウム：必要な抗てんかん治療を単に変更するより原因抗菌薬を避けます。
2．ペランパネル：本相互作用の標的薬ではありません。
3．レベチラセタム：カルバペネムで同様に著減する薬ではありません。
4．メロペネム：正答。バルプロ酸濃度を著しく低下させるため変更します。
5．アセトアミノフェン：提示された重大相互作用の原因ではありません。
覚えるポイント
カルバペネム＋バルプロ酸は原則併用回避。用量増量ではなく抗菌薬変更を優先します。