120A27｜第120回 医師国家試験 過去問
48歳の女性。人間ドックで副腎腫瘤を指摘され来院した。数年前から高血圧症に対してカルシウム拮抗薬とアンジオテンシンII受容体拮抗薬を内服中である。身長160cm、体重66kg。脈拍72/分、整。血圧130/84mmHg。満月様顔貌および水牛様肩がみられる。血液生化学所見：空腹時血糖110mg/dL、HbA1c 6.2％（基準4.9〜6.0）、トリグリセリド154mg/dL、LDLコレステロール182mg/dL、Na142mEq/L、K3.8mEq/L、Cl104mEq/L、血漿レニン活性1.6ng/mL/時間（基準1.2〜2.5）、アルドステロン48pg/mL（基準4〜82）、ACTH 1.4pg/mL、コルチゾール24.2μg/dL（基準5.2〜12.6）、アドレナリン8pg/mL（基準100以下）、ノルアドレナリン124pg/mL（基準100〜450）。少量デキサメタゾン〈1mg〉抑制試験は陽性であった。腹部単純CTと副腎皮質シンチグラムを別に示す。治療として副腎腫瘤の摘出手術を予定している。 外科治療後の対応で適切なのはどれか。
解答・解説を見る
正解: d
正解
d グルココルチコイドの投与
解説
この症例は、
- 満月様顔貌
- 水牛様肩
- コルチゾール高値
- ACTH低値
- 少量デキサメタゾンで抑制されない
という所見から、副腎皮質腫瘍によるACTH非依存性Cushing症候群を考える問題です。
このような症例で副腎腫瘍を摘出すると、これまで高コルチゾール状態によって抑え込まれていた健側副腎はすぐには十分なコルチゾールを分泌できません。
そのため、術後は副腎不全予防のためにグルココルチコイド補充が必要です。
なぜ補充が必要なのか
長期間コルチゾールが過剰に分泌されていると、下垂体ACTH分泌は抑制されます。
その結果、健側副腎は萎縮し、手術で病変側を取り除いた直後には体内のコルチゾールが急減します。
この時期に補充をしないと、
- 倦怠感
- 低血圧
- 低血糖
- 副腎クリーゼ
などを起こし得ます。
各選択肢の検討
a 降圧薬の増量
誤りです。Cushing症候群の原因が除去されれば、血圧は改善方向に向かうことが多く、術後にまず増量を考える場面ではありません。b スタチンの投与
誤りです。脂質異常があっても、この設問で問われている術後直後に必要な対応ではありません。c SGLT2阻害薬の投与
誤りです。軽度の耐糖能異常はありますが、術後の第一対応は糖尿病治療の追加ではなく、副腎不全予防です。d グルココルチコイドの投与
正しいです。通常はヒドロコルチゾンなどを補充し、その後、内分泌学的評価を見ながら漸減します。e 副腎皮質刺激ホルモン〈ACTH〉の投与
誤りです。ACTHを補充治療として routinely 用いるわけではありません。必要なのは不足する末梢ホルモンであるグルココルチコイドの補充です。
覚えるポイント
- 副腎性Cushing症候群
- ACTH低値
- 副腎摘出後は一時的に副腎不全に注意
この流れを見たら、術後はグルココルチコイド補充が基本です。