118D68｜第118回 医師国家試験 過去問
60歳の女性。健診の腹部超音波検査で右副腎腫瘍を指摘され来院した。3年前から高血圧症と糖尿病で自宅近くの診療所に通院中であり、内服薬は段階的に増量されている。身長163cm、体重64kg。体温36.2℃。脈拍60/分、整。血圧156/90mmHg。呼吸数14/分。SpO2 98％（room air）。満月様顔貌、中心性肥満および腹部・大腿部の皮膚線条を認めない。両側下腿に圧痕性浮腫を認める。血液生化学所見：空腹時血糖148mg/dL、HbA1c 7.4％（基準4.9～6.0）、Na 138mEq/L、K 3.7mEq/L、Cl 102mEq/L、副腎皮質刺激ホルモン〈ACTH〉6.2pg/mL（基準60以下）、コルチゾール14.0μg/dL（基準5.2～12.6）。腹部CTの冠状断像を別に示す。 この患者における副腎腫瘍の評価で有用なのはどれか。2つ選べ。
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正解: c・d
正解
- c デキサメタゾン抑制試験
- d 副腎皮質シンチグラフィ
病態の考え方
右副腎腫瘍があり、
- 高血圧
- 糖尿病
- ACTHが相対的に低い
- コルチゾールがやや高値
- 典型的なクッシング徴候ははっきりしない
という所見から、副腎腫瘍による自律的コルチゾール分泌を考えます。
これは、いわゆるサブクリニカルクッシング症候群、現在の表現では**mild autonomous cortisol secretion（MACS）**を疑う場面です。
有用な検査
デキサメタゾン抑制試験
正常なら外因性ステロイドでACTHが抑制され、コルチゾールも低下します。
自律分泌があると十分に抑制されず、コルチゾール産生腫瘍の評価に有用です。
副腎皮質シンチグラフィ
病変側の機能亢進や対側抑制をみることで、機能性副腎皮質腫瘍の評価に役立ちます。
各選択肢の整理
a CRH負荷試験
ACTH依存性クッシング症候群の鑑別、特にCushing病の評価で用います。副腎腫瘍そのものの評価としては優先度が下がります。b インスリン負荷試験
下垂体・副腎系の予備能評価で使う検査であり、本症例の副腎偶発腫評価には適しません。c デキサメタゾン抑制試験
正解です。自律的コルチゾール分泌の有無をみます。d 副腎皮質シンチグラフィ
正解です。機能性副腎皮質腫瘍の局在と機能評価に有用です。e 75g経口ブドウ糖負荷試験
糖代謝評価の検査であり、副腎腫瘍の機能評価そのものではありません。
受験上のポイント
副腎偶発腫では、
- ホルモンを出しているか
- どのホルモンか
を評価します。
本症例は褐色細胞腫や原発性アルドステロン症よりも、コルチゾール過剰を示唆する材料がそろっているため、まずこの2検査が重要です。