119F54｜第119回 医師国家試験 過去問
1歳の女児。発熱と皮疹を主訴に母親に連れられて来院した。5日前から39～40℃の発熱が続いていたが、活気良好であったため自宅で様子をみていた。昨夜、母親が皮疹に気付いたという。意識は清明。体温39.4℃。脈拍144/分、整。血圧84/62 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 100%（room air）。受診時の患児の顔面、上腕および背部の写真を別に示す。口唇と舌に発赤を認める。咽頭に発赤を認めない。両側の頸部に径2.5cmのリンパ節を数個ずつ触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢末端に紅斑と浮腫を認める。血液所見：赤血球400万、Hb11.5g/dL、Ht34%、白血球17,600（桿状核好中球5%、分葉核好中球62%、単球4%、リンパ球29%）、血小板45万、フィブリノゲン420mg/dL（基準186～355）。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL、アルブミン3.0g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST240U/L、ALT225U/L、LD380U/L（基準202～437）、尿素窒素10mg/dL、クレアチニン0.4mg/dL、尿酸4.0mg/dL、血糖98mg/dL、Na131mEq/L、K4.2mEq/L、Cl99mEq/L、CRP7.8mg/dL。 必要な検査はどれか。
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正解: d
正解
d 心エコー検査
まず考える病態
この症例は、川崎病を強く疑います。
根拠は、
- 5日以上続く高熱
- 発疹
- 口唇と舌の発赤
- 頸部リンパ節腫脹
- 四肢末端の紅斑と浮腫
- 炎症反応上昇
- 血小板増加
- 低アルブミン血症
- 肝機能障害
- 低Na血症
です。
国試でのひっかけとして、乳児の発熱と発疹では突発性発疹も考えたくなりますが、突発性発疹は解熱してから発疹が出るのが典型です。
この症例では、受診時も39.4℃の発熱が持続しており、さらに口唇変化や四肢末端所見があるため、川崎病を優先します。
なぜ心エコーが必要か
川崎病で最も重要な合併症は、冠動脈病変、特に冠動脈拡張や冠動脈瘤です。
そのため、診断時には心エコー検査を行い、冠動脈の評価をすることが必須です。
各選択肢の検討
a 眼底検査
優先度は高くありません。川崎病の診断や主要合併症評価には通常用いません。b 皮膚生検
不要です。川崎病は臨床診断が基本であり、皮疹の生検は通常行いません。c 頸部造影CT
頸部リンパ節腫脹はありますが、まず優先すべきは冠動脈病変の評価です。d 心エコー検査
正しいです。冠動脈拡張や冠動脈瘤の有無を確認するために必要です。e 心筋血流シンチグラフィ
冠動脈虚血評価として後に検討されることはありますが、初期評価としてまず行う検査ではありません。
まとめ
この問題は、発熱5日以上＋粘膜所見＋四肢末端所見＋リンパ節腫脹＝川崎病と見抜けるかがポイントです。
川崎病で最優先の画像評価は、冠動脈をみる心エコー検査です。