119F38｜第119回 医師国家試験 過去問

正解

e 急性呼吸窮迫症候群〈ARDS〉

判断のポイント

この症例では、消化管穿孔による急性汎発性腹膜炎という明らかな重症侵襲のあとに、急速な呼吸不全悪化が起きています。
ARDS を考える根拠は次の通りです。

• 発症のタイミングが急性
• 重症感染、敗血症が背景にある
• 人工呼吸管理中にもかかわらず高度低酸素血症
• 心エコーで左心不全を示す所見が乏しい

酸素化障害の評価

PaO₂ / FIO₂ を計算すると、

• 69 / 0.7 ≒ 99

となります。

PEEP 5 cmH₂O がかかっている状況で P/F 比 100 未満 なので、酸素化障害としては非常に強いです。
ARDS の診断基準に合う重症低酸素血症を示しています。

なぜ心原性肺水腫ではないのか

ピンク色泡沫状分泌物だけを見ると肺水腫を考えたくなります。
しかし、この問題では

• 左室駆出率 60％
• 左室壁運動異常なし
• 有意な弁膜症なし

とされており、心原性肺水腫を支持しません。
感染、炎症を背景とした非心原性肺水腫として ARDS を考えるのが自然です。

各選択肢の検討

a 肺膿瘍

誤りです。
肺膿瘍は局所性の壊死性肺感染症で、通常は空洞形成を伴います。
このような急激な高度低酸素血症の説明としては合いません。

b 肺胞出血

誤りです。
肺胞出血では血性喀痰、貧血進行、自己免疫疾患や血管炎の背景が問題になります。
本症例では腹膜炎後の経過であり、第一に考える病態ではありません。

c 心原性肺水腫

誤りです。
心エコーで左室収縮能は保たれ、壁運動異常や有意な弁膜症もありません。
したがって心原性よりARDSが適切です。

d 急性間質性肺炎

誤りです。
急性間質性肺炎は特発性の急性進行性肺障害です。
本症例のように、明らかな重症感染と術後侵襲がある場合は ARDS を優先します。

e 急性呼吸窮迫症候群〈ARDS〉

正しいです。
重症感染を契機に、非心原性肺水腫と高度低酸素血症を来した病態です。

ひっかけポイント

この問題では、ピンク色泡沫状分泌物から心原性肺水腫を選ばせるひっかけがあります。
しかし、国試では

• 背景に敗血症や重症炎症があるか
• 左心不全の証拠があるか
• P/F 比がどれくらいか

を整理して考えることが大切です。

まとめ

腹膜炎手術後、重症感染を背景に急性の高度低酸素血症を来し、心原性の根拠に乏しいことから、診断は e 急性呼吸窮迫症候群〈ARDS〉 です。