119D51｜第119回 医師国家試験 過去問
26歳の女性。血便と腹痛を主訴に来院した。1週間前に家族で焼き肉を食べた。3日前から血便と腹痛が出現し、自宅で様子を見ていたが改善せず、反応が乏しくなったことを心配した家族に連れられて来院した。健康診断で異常を指摘されたことはない。意識レベルはJCSⅠ-2。身長163cm、体重52kg。体温38.2℃。脈拍96/分、整。血圧96/60 mmHg。SpO2 96%（room air）。皮膚は乾燥している。腹部は平坦で、腸雑音は減弱している。下腹部正中に軽度の圧痛を認めるが、筋性防御は認めない。尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体2＋、潜血1＋。血液所見：赤血球325万、Hb9.4g/dL、白血球8,700、血小板5.2万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dL、アルブミン3.8g/dL、総ビリルビン1.0mg/dL、AST19U/L、ALT19U/L、LD326U/L（基準124～222）、尿素窒素50mg/dL、クレアチニン4.2mg/dL、Na138mEq/L、K3.1mEq/L、Cl102mEq/L。CRP5.0mg/dL。末梢血塗抹標本で破砕赤血球を認める。 診断はどれか。
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正解: b
正解
b 溶血性尿毒症症候群
判断のポイント
この症例では、
- 焼き肉摂取後の血便と腹痛
- 貧血
- 血小板減少
- 急性腎障害
- 末梢血塗抹で破砕赤血球
がそろっています。
これは、溶血性尿毒症症候群、HUSの典型像です。
HUS の三徴
HUS は次の三徴で覚えます。
- 微小血管障害性溶血性貧血
- 血小板減少
- 急性腎障害
この症例では、
- Hb 9.4 g／dL と貧血
- 血小板 5.2 万／μL と減少
- Cr 4.2 mg／dL、BUN 50 mg／dL と腎障害
- 破砕赤血球あり
と、三徴が明確です。
なぜ焼き肉が重要か
焼き肉のあとに血便が出現しているため、腸管出血性大腸菌、EHEC感染が強く疑われます。
EHEC による出血性腸炎のあとに HUS を発症するのは国試で非常に重要な流れです。
とくに、
- 血便
- 腹痛
- 数日後に腎障害と血小板減少
という経過を見たら、まず HUS を考えます。
各選択肢の検討
a 感染後糸球体腎炎
溶連菌感染後などに起こり、血尿、蛋白尿、浮腫、高血圧を来します。破砕赤血球や著明な血小板減少は典型的ではありません。b 溶血性尿毒症症候群
正しい選択肢です。出血性腸炎後の微小血管障害性溶血、血小板減少、急性腎障害が典型です。c 急速進行性糸球体腎炎
腎機能は急速に悪化しますが、血小板減少や破砕赤血球を主所見とする病態ではありません。d 播種性血管内凝固〈DIC〉
破砕赤血球が出ることはありますが、この症例では出血性腸炎後という流れと、HUS の三徴がより典型的です。DIC なら凝固異常の情報が前面に出ることが多いです。e 全身性エリテマトーデス〈SLE〉
血球減少や腎障害を来すことはありますが、この急性の経過と血便、破砕赤血球の組合せとは合いません。
ひっかけポイント
腎障害が強いので糸球体腎炎を選びたくなりますが、この問題の決め手は破砕赤血球です。
破砕赤血球は、赤血球が微小血管内で壊されていることを示し、微小血管障害性溶血性貧血を強く示唆します。
つまり、この問題は「腎臓の病気」ではなく、血栓性微小血管障害として考えるのが正解です。
国試での判断軸
- 血便を伴う腸炎のあと
- 血小板減少
- 破砕赤血球
- Cr 上昇
この組合せなら、まず HUS を選びます。
まとめ
焼き肉後の血便に続いて、微小血管障害性溶血性貧血、血小板減少、急性腎障害を来しているため、診断は 溶血性尿毒症症候群です。