118F72｜第118回 医師国家試験 過去問

正解

ａ コリン作動性

判断の核心

この問題の決め手は、コリンエステラーゼ〈ChE〉40 U/L と著明に低下していること です。
基準値が 240〜486 U/L なので、極端な低下です。

ChE の著明低下は、有機リンやカルバメートによるコリンエステラーゼ阻害 を強く示唆します。
したがって、この患者のトキシドロームは コリン作動性 です。

症状との対応

この患者には、コリン作動性中毒に典型的な所見がそろっています。

• 縮瞳
• 著明な発汗
• 唾液分泌増加
• けいれん
• 呼吸障害
• 意識障害

つまり、検査値だけでなく、臨床像もコリン作動性症候群に合致しています。

どうしてこうなるのか

有機リン中毒では、アセチルコリンエステラーゼが阻害され、アセチルコリンが過剰に蓄積 します。
その結果、

• ムスカリン受容体刺激
• ニコチン受容体刺激
• 中枢神経刺激

が同時に起こります。

ムスカリン作用で出やすいもの

• 縮瞳
• 流涙
• 流涎
• 気道分泌増加
• 発汗
• 嘔吐、下痢
• 気管支攣縮

ニコチン作用で出やすいもの

• 筋線維束攣縮
• 筋力低下
• けいれん

中枢作用で出やすいもの

• 意識障害
• けいれん
• 呼吸中枢障害

各選択肢の検討

ａ コリン作動性

正解です。
ChE 著減、縮瞳、発汗、流涎、けいれん から最も典型的です。

ｂ 交感神経興奮性

誤りです。
交感神経興奮性なら 散瞳、血圧上昇、頻脈、興奮 などが目立ちます。
この症例は 縮瞳 であり、合いません。

ｃ 鎮静睡眠作用性

誤りです。
意識低下はあり得ますが、通常は 発汗や流涎、著明なコリン症状 は前面に出ません。

ｄ オピオイド作動性

誤りです。
縮瞳は合いますが、典型は 呼吸抑制、意識低下、徐脈 です。
この症例のような 著明な発汗、分泌物増加、けいれん、ChE 低下 とは一致しません。

ｅ ヒスタミン作用性

誤りです。
蕁麻疹、血管透過性亢進、気道浮腫などが中心であり、この症例像とは異なります。

ひっかけポイント

縮瞳だけを見て オピオイド を選ばせるひっかけに注意が必要です。
この問題では、縮瞳に加えて

• 発汗
• 唾液分泌増加
• けいれん
• ChE 著減

がそろっているので、コリン作動性 を選ぶべきです。

まとめ

この症例は 有機リン中毒を示唆する ChE 著明低下 と、典型的なコリン症状を示しています。
したがって最も考えられるトキシドロームは ａ コリン作動性 です。