118A47｜第118回 医師国家試験 過去問
68歳の男性。就寝中の行動を心配した妻に伴われて来院した。週に数回、就寝後1時間半ほどすると大声をあげ、むっくと起き上がって何かと戦っているような行動をするようになった。妻が制止すると我に返り「夢を見ていた」と言い、再び就寝し翌朝には夢の中でのことだったと記憶している。日中の行動異常は全くない。身体的には体が固く動作が遅くなったといい、物忘れを自覚している。身長168cm、体重60kg。四肢に筋強剛を認める。Mini-Mental State Examination〈MMSE〉では21点（満点30）。血液所見、血液生化学所見、脳波および頭部単純MRIに異常を認めない。 この患者の睡眠障害はどれか。
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正解: e
正解
e レム〈REM〉睡眠行動障害
病態の整理
この症例では、
- 就寝後に大声を出す
- 夢の内容に沿ったような行動をする
- 制止すると覚醒し、夢を見ていたと説明できる
- 翌朝も夢の内容を覚えている
という所見があります。
これは典型的なREM睡眠行動障害です。
なぜ REM 睡眠行動障害か
REM睡眠では本来、筋緊張が低下して体は動かない状態になります。
しかし REM睡眠行動障害では、この筋抑制が失われるため、
夢の内容に一致するような行動が実際に出てしまいます。
典型的には、
- 大声を出す
- 殴る、蹴る
- 起き上がる
- 何かと戦うような動作をする
などがみられます。
この問題のひっかけポイント
「就寝後1時間半ほどで起こる」とあるため、睡眠時遊行症を迷いやすい問題です。
しかし、ここが大事です。
睡眠時遊行症
- NREM 深睡眠で起こる
- 小児に多い
- 覚醒後は夢の記憶がないことが多い
REM睡眠行動障害
- 夢の内容を行動化する
- 覚醒後に夢を覚えている
- REM 睡眠は入眠後約90分から出現しうる
つまり、就寝後1時間半という時刻はむしろ最初の REM 睡眠のタイミングとして矛盾しません。
神経変性疾患との関連
この患者には、
- 筋強剛
- 動作緩慢
- MMSE 21点の認知機能低下
があり、パーキンソン病、レビー小体型認知症などの αシヌクレイノパチーとの関連が強く示唆されます。
REM睡眠行動障害は、これらの疾患の前駆症状、あるいは合併症として非常に重要です。
各選択肢の検討
a 夜間せん妄
誤りです。意識障害や昼夜逆転、見当識障害が主体で、夢の内容に一致した行動化とは異なります。b 睡眠時遊行症
誤りです。睡眠中に歩き回ることはありますが、通常は覚醒後に夢の内容をはっきり語りません。c ナルコレプシー
誤りです。日中の強い眠気、情動脱力発作などが中心です。d むずむず脚症候群
誤りです。入眠前の下肢不快感と動かしたい衝動が主体であり、就寝中の行動化とは別の病態です。e レム〈REM〉睡眠行動障害
正しいです。夢の内容を演じるような行動が典型です。
まとめ
夢の内容に沿った行動があり、覚醒後にその夢を覚えているなら、
最も考えやすいのは REM睡眠行動障害 です。
しかも本症例では、背景にパーキンソニズムやレビー小体病変を示唆する所見があり、非常に典型的です。