117D48｜第117回 医師国家試験 過去問
80歳の女性。左上下肢の脱力を主訴に救急車で搬入された。本日午前6時に起床したときから、左上下肢の脱力としゃべりにくさを自覚していたが、様子をみていた。夕方、左上下肢の麻痺が増悪したため救急車を要請した。高血圧症と糖尿病で治療中である。日常生活動作は自立しており、脳血管障害の既往や不整脈の指摘はない。意識は清明。心拍数82/分、整。血圧154/82mmHg。復唱は可能だが構音障害を認める。左顔面を含む左上下肢の不全片麻痺を認めた。来院時の頭部MRIの拡散強調像（A）、FLAIR像（B）及びMRA（C）を別に示す。 直ちに行うべき治療で適切なのはどれか。2つ選べ。
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正解: a・c
正解
a 抗血小板薬内服
c グリセオール静注療法
解説
この症例は急性期脳梗塞であるが、起床時発症で来院は夕方であり、静注t-PAの適応時間を大きく超えている。
さらに、問題設定上は大血管閉塞に対する機械的血栓回収療法を直ちに行う状況ではない。
したがって、急性期治療として適切なのは、
- 抗血小板薬
- グリセオール静注療法
である。
各治療の位置づけ
抗血小板薬
非心原性脳梗塞が考えられる急性期に用い、再発予防を図る。
グリセオール
脳浮腫軽減を目的に用いられる。
各選択肢の検討
a 抗血小板薬内服
正しい。急性期の基本治療となる。b 機械的血栓回収療法
誤り。大血管閉塞に対して行う治療であり、この症例では直ちに適応とはならない。c グリセオール静注療法
正しい。脳浮腫対策として行う。d t-PA〈tissue plasminogen activator〉静注療法
誤り。時間的適応外である。e 直接経口抗凝固薬［DOAC］内服
誤り。心房細動など心原性塞栓症の根拠がなく、急性期に直ちに選ぶ治療ではない。
ひっかけポイント
脳梗塞と聞くと、すぐにt-PAや血栓回収を選びたくなる。
しかし、国試ではまず
- 発症からの時間
- 大血管閉塞かどうか
- 心原性か非心原性か
を整理することが大切である。
覚えるポイント
時間的適応外の脳梗塞急性期では、抗血小板薬などの保存的治療を行う。