117D16｜第117回 医師国家試験 過去問
51歳の女性。倦怠感を主訴に来院した。1週間前から倦怠感が出現し、昨日から尿の色が濃くなったため受診した。飲酒は機会飲酒。常用している薬剤や健康食品はない。意識は清明。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に軽度黄染を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知せず、圧痛を認めない。血液所見：赤血球325万、Hb 12.0g/dL、Ht 32％、白血球5,300、血小板27万、PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白8.4g/dL、アルブミン4.2g/dL、IgG 3,131mg/dL（基準960～1,960）、IgM 112mg/dL（基準65～350）、総ビリルビン4.8mg/dL、直接ビリルビン3.2mg/dL、AST 712U/L、ALT 824U/L、ALP 132U/L（基準38～113）、γ-GT 342U/L（基準8～50）。免疫血清学所見：IgM型HA抗体陰性、HBs抗原陰性、IgM型HBc抗体陰性、HCV抗体陰性、HCV-RNA陰性、抗核抗体640倍（基準20以下）、抗ミトコンドリア抗体陰性。肝生検組織で門脈域の拡大と同部位に形質細胞を含む単核球細胞浸潤を認める。 治療薬として適切なのはどれか。
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正解: d
正解
d 副腎皮質ステロイド
解説
この症例は自己免疫性肝炎が最も考えられる。
その治療の第一選択は副腎皮質ステロイドである。
自己免疫性肝炎を考える根拠
- AST、ALT が著明高値
- IgG高値
- 抗核抗体高値
- HAV、HBV、HCV のウイルスマーカーが陰性
- 肝生検で形質細胞を含む単核球浸潤
この組合せは、自己免疫性肝炎として典型的である。
治療の基本
自己免疫性肝炎では、肝障害の主体は免疫異常による炎症である。
そのため、治療は免疫抑制が中心となり、まず副腎皮質ステロイドを用いる。
各選択肢の検討
a グリチルリチン
誤り。補助療法として使われることはあるが、第一選択ではない。b インターフェロン
誤り。主にウイルス性肝炎で問題となる治療である。c 核酸アナログ製剤
誤り。B型肝炎の治療薬である。d 副腎皮質ステロイド
正しい。自己免疫性肝炎の基本治療である。e 直接作用型抗ウイルス薬〈direct acting antivirals〉
誤り。C型肝炎の治療薬である。
ひっかけポイント
肝炎の問題では、まずウイルス性肝炎治療薬に目が向きやすい。
しかし、この症例ではウイルスマーカー陰性で、IgG高値、ANA高値、形質細胞浸潤がそろっており、自己免疫性肝炎と判断する。
覚えるポイント
自己免疫性肝炎 = IgG高値、ANA高値、形質細胞浸潤、治療はステロイド