117A42｜第117回 医師国家試験 過去問
60歳の女性。血便を主訴に来院した。1週間前から腹痛と1日6回の水様下痢が出現し、自宅近くの医療機関を受診し投薬治療を受けている。昨日から腹痛が増悪し、血便がみられたため受診した。咳や痰はみられない。既往歴に特記すべきことはない。海外渡航歴はない。身長146cm、体重38kg。体温37.6℃。脈拍96/分、整。血圧124/74mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、左下腹部に圧痛を認める。肝・脾を触知しない。腸蠕動音は亢進している。血液所見：赤血球393万、Hb 11.2g/dL、Ht 33％、白血球15,300、血小板49万。血液生化学所見：総蛋白6.6g/dL、アルブミン3.2g/dL、AST 13U/L、ALT 11U/L、LD 138U/L（基準120～245）、ALP 72U/L（基準38～113）、γ-GT 10U/L（基準8～50）、アミラーゼ40U/L（基準37～160）、CK 48U/L（基準30～140）、尿素窒素7mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、尿酸3.2mg/dL、血糖103mg/dL、Na 135mEq/L、K 3.7mEq/L、Cl 99mEq/L。CRP 9.4mg/dL。胸部エックス線写真で異常を認めない。下部消化管内視鏡検査の直腸像を別に示す。 考えられる疾患はどれか。
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正解: d
正解
d 潰瘍性大腸炎
判断のポイント
この症例では、
- 腹痛
- 水様下痢が持続
- 血便の出現
- 炎症反応の上昇
- 直腸の内視鏡像が提示されている
という情報がそろっています。
この組合せから最も考えやすいのは、直腸から連続性に炎症を起こす潰瘍性大腸炎です。
なぜ潰瘍性大腸炎なのか
潰瘍性大腸炎では、典型的に
- 下痢
- 粘血便、血便
- 腹痛
- 直腸病変
がみられます。
病変は 直腸から口側へ連続性に広がる のが重要な特徴です。
この問題で直腸像が示されていること自体も、潰瘍性大腸炎を考える大きな手がかりになります。
各選択肢の検討
a 腸結核
誤りです。
腸結核は 回盲部 に好発しやすく、直腸病変を主に考える状況とはやや合いません。
b Crohn病
誤りです。
Crohn病は 非連続性病変、縦走潰瘍、敷石像、肛門病変 が特徴です。
直腸から連続性に広がる病変という点では、潰瘍性大腸炎のほうが合います。
c 虚血性腸炎
誤りです。
虚血性腸炎は高齢者に多く、左側結腸に起こりやすいですが、直腸は比較的保たれやすい のが重要です。
また、より急性発症の印象が強い病態です。
d 潰瘍性大腸炎
正しいです。
血便、下痢、腹痛、直腸病変 という組合せに最も合います。
e 腸管Behçet病
誤りです。
腸管Behçet病では、口腔アフタ、外陰部潰瘍、皮膚症状、眼症状などの Behçet 病の全身所見を伴うことが多く、この症例ではそうした情報がありません。
ひっかけポイント
この問題では、60歳という年齢から虚血性腸炎を考えたくなります。
しかし、直腸病変 と 持続する下痢、血便 を見たら、まず潰瘍性大腸炎を優先します。
まとめ
直腸から連続性に炎症を起こし、血便と下痢を来す疾患として最も考えられるのは、d 潰瘍性大腸炎 です。