116F68｜第116回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 50歳の女性。発熱を主訴に来院した。 現病歴：3か月前に大腸癌と診断され、左鎖骨下静脈に中心静脈ポートを造設し外来で抗癌化学療法を行っていた。3日前から悪寒を伴う発熱を認め、改善しないため来院した。 既往歴：3か月前の大腸癌の診断以外に特記すべきことはない。 生活歴：ADLは自立しており夫と2人暮らし。喫煙歴、飲酒歴はない。 家族歴：母親が乳癌で死亡している。 現 症：意識は清明。身長157cm、体重52kg。体温38.3℃。脈拍102/分、整。血圧134/76mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97％（room air）。眼瞼結膜は軽度貧血様であり、眼球結膜に黄染はない。甲状腺と頸部リンパ節を触知しない。心尖部にLevine 2/6の全収縮期雑音を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。肋骨脊柱角〈CVA〉叩打痛を認めない。下腿に浮腫や圧痛を認めない。左鎖骨下の中心静脈ポート造設部に発赤と疼痛を認める。 検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）。血液所見：赤血球360万、Hb 8.5g/dL、Ht 26％、白血球11,000（好中球84％、好酸球1％、好塩基球1％、単球6％、リンパ球8％）、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL、アルブミン2.9g/dL、総ビリルビン1.0mg/dL、直接ビリルビン0.2mg/dL、AST 42U/L、ALT 58U/L、LD 321U/L（基準120～245）、尿素窒素28mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL、血糖98mg/dL、Na 133mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 97mEq/L。CRP 12mg/dL。心エコー検査で中等度の僧帽弁逆流を認める。疣贅は認めない。血液培養検体を2セット採取したのちに入院した。左鎖骨下の中心静脈ポートを抜去し、抗菌薬治療を開始した。 入院翌日に2セットの血液培養検体の両方から、グラム陽性のクラスター様に集簇する球菌が検出された。 最も可能性が高い原因微生物はどれか。
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正解: d
正解
- d Staphylococcus aureus
解説
中心静脈ポート造設部に発赤と疼痛があり、さらに血液培養2セットの両方からグラム陽性でクラスター状に集簇する球菌が検出されています。
この「グラム陽性球菌がブドウ房状に集まる」という所見から、まずブドウ球菌属を考えます。デバイス関連血流感染の代表的原因菌であり、急性の発熱、局所の炎症所見、菌血症をきたしやすいことから、最も可能性が高いのは Staphylococcus aureus です。
この症例で重要なポイント
- 中心静脈ポートという人工物がある。
- ポート部に局所感染所見がある。
- 血液培養が複数セットで陽性である。
- 菌の形態がグラム陽性球菌のクラスター状配列である。
この組合せは、カテーテル関連血流感染をまず考える場面です。
各選択肢の検討
a Clostridium perfringens
誤りです。グラム陽性桿菌であり、球菌ではありません。b Enterococcus faecalis
誤りです。腸球菌はグラム陽性球菌ですが、通常は双球菌から短い連鎖状にみられます。クラスター状ではありません。c Haemophilus influenzae
誤りです。グラム陰性小桿菌であり、今回の所見と合いません。d Staphylococcus aureus
正しいです。グラム陽性球菌のクラスター状配列を示し、デバイス関連感染の重要な原因菌です。e Streptococcus mitis
誤りです。レンサ球菌であり、通常は連鎖状に配列します。
ひっかけポイント
カテーテル関連感染ではコアグラーゼ陰性ブドウ球菌も重要ですが、この設問の選択肢にはありません。
国試ではまず、クラスター状のグラム陽性球菌＝ブドウ球菌と整理することが重要です。
覚えるポイント
- クラスター状のグラム陽性球菌なら、まずブドウ球菌を考える。
- 連鎖状ならレンサ球菌、腸球菌を考える。
- デバイス関連血流感染では、ブドウ球菌が重要である。