116E26｜第116回 医師国家試験 過去問

正解

• d 心臓ペースメーカー植込み

解説

この症例では、

• 失神を繰り返している
• Holter心電図で最大6.4秒の長いR-R間隔がある
• そのときにふらつきという症状を伴っている

という点から、症候性徐脈性不整脈と判断します。

持続性心房細動では洞調律がないため、長いR-R間隔は高度徐脈や伝導障害を反映していると考えられます。症候性であり、しかも失神まで起こしている以上、適切な方針は恒久的ペースメーカー植込みです。

各選択肢の検討

• a β遮断薬投与
  誤りです。β遮断薬は心拍数をさらに低下させる可能性があり、この症例では不適切です。

• b Holter心電図の再検
  誤りです。すでに症状を伴う長いR-R間隔が記録されており、再検を待つ段階ではありません。

• c イソプロテレノール投与
  誤りです。一時的な徐脈改善に使うことはありますが、根本的治療にはなりません。この症例では恒久的対策が必要です。

• d 心臓ペースメーカー植込み
  正しい選択肢です。症候性徐脈に対する標準的治療です。

• e 植込み型除細動器〈ICD〉植込み
  誤りです。ICDは主に心室頻拍や心室細動などの致死性頻脈性不整脈に対して適応があります。徐脈性不整脈には通常用いません。

国試での判断軸

• 失神あり
• 長い停止または徐脈が記録されている
• 症状と心電図異常が対応している

この3点がそろえば、ペースメーカーを考えます。

覚えるポイント

• 徐脈性不整脈＝ペースメーカー
• 致死性頻脈性不整脈＝ICD
• すでに診断に十分な所見があるときは、再検ではなく治療方針の決定が重要です。