116D60｜第116回 医師国家試験 過去問
11歳の男児。右肩痛を主訴に来院した。2か月前に右上腕近位部の腫瘤に気づき、徐々に増大して運動時痛が生じたため受診。既往歴に特記なし。身長132cm、体重26kg。体温36.2℃。右上腕近位部に硬い腫瘤を触知。血液所見：赤血球468万、Hb13.9g/dL、白血球4,300、血小板18万。生化学：総蛋白7.5g/dL、アルブミン3.9g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、直接0.2mg/dL、AST28U/L、ALT16U/L、LD177U/L(基準120～245)、ALP566U/L(基準38～113)、γ-GT32U/L(基準8～50)、CK42U/L(基準30～140)、BUN12mg/dL、Cr0.3mg/dL、尿酸4.9mg/dL、Na136mEq/L、K4.4mEq/L、Cl97mEq/L。CRP0.9mg/dL。右上腕骨単純エックス線写真(A)、MRI脂肪抑制造影T1強調冠状断像(B)を別に示す。 次に行う対応として適切なのはどれか。
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正解: d
正解
d 組織生検
解説
この症例では、小児、増大する硬い骨性腫瘤、運動時痛、ALP上昇、画像異常 から、まず 悪性骨腫瘍 を考えます。
代表的には 骨肉腫 などが鑑別に挙がります。
この段階で次に必要なのは、確定診断のための組織生検 です。
したがって正解は d です。
なぜ生検が必要か
画像だけでは、
- 骨肉腫
- Ewing肉腫
- 骨髄炎
- 良性骨腫瘍
などを完全には区別できません。
治療方針は病理診断で大きく変わるため、まず 組織診断 が必要です。
各選択肢の検討
a 抗菌薬投与
誤りです。感染を強く示す経過や所見に乏しく、第一選択にはなりません。b 鎮痛薬投与
誤りです。症状緩和はしても診断は進みません。
次に行うべき本質的対応ではありません。c ギプス固定
誤りです。病的骨折が明らかでなく、腫瘍診断が優先されます。d 組織生検
正しいです。確定診断に必須です。e 局所冷却
誤りです。対症療法に過ぎず、原因診断にはつながりません。
ひっかけポイント
- 痛みがあるため炎症や外傷と考えやすいですが、徐々に増大する硬い腫瘤 が重要です。
- 小児の骨腫瘍では、治療の前に必ず病理診断 が必要です。
- 実際には、生検経路が後の手術範囲に影響するため、専門施設で慎重に行うことが大切です。
覚えるポイント
- 小児の増大する骨腫瘤
- 運動時痛
- 悪性骨腫瘍を疑う
- 次は組織生検
ここは確実に押さえたい論点です。