116A50｜第116回 医師国家試験 過去問
35歳の男性。咳嗽、発熱、呼吸困難を主訴に来院した。3週間前から乾性咳嗽が出現し、5日前から発熱と呼吸困難を認めるため受診した。1か月前に築30年の家の掃除を行ったという。意識は清明。身長168cm、体重80kg。体温38.4℃。脈拍104/分、整。血圧112/62mmHg。呼吸数18/分。SpO2 90％（room air）。心音と呼吸音に異常を認めない。血液所見：赤血球416万、Hb 12.6g/dL、Ht 38％、白血球10,500（好中球74％、好酸球4％、好塩基球0％、単球3％、リンパ球19％）、血小板30万。血液生化学所見：総ビリルビン0.5mg/dL、AST 24U/L、ALT 37U/L、LD 201U/L（基準120～245）、ALP 69U/L（基準38～113）、γ-GT 52U/L（基準8～50）、尿素窒素8.7mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、血糖92mg/dL。CRP 10mg/dL。胸部エックス線写真（A）と胸部単純CT（B）とを別に示す。 最も考えられるのはどれか。
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正解: a
正解
a 過敏性肺炎
解説
この症例では、築30年の家の掃除 という明確な抗原曝露歴のあとに、乾性咳嗽、発熱、呼吸困難、低酸素血症 が出現しています。
この流れから最も考えやすいのは 過敏性肺炎 です。
過敏性肺炎は、カビ、真菌、鳥関連抗原などの吸入抗原に対する免疫反応で起こる間質性肺炎で、古い家屋の清掃 は典型的な誘因の一つです。
この症例で過敏性肺炎を考える根拠
- 抗原曝露歴がはっきりしている
- 乾性咳嗽 が主体
- 発熱 を伴う
- 呼吸困難、低酸素血症 がある
- 胸部X線写真、CTも間質性肺炎パターンを示すと考えやすい
症状の出方からは、急性から亜急性の過敏性肺炎 を考えるのが自然です。
各選択肢の検討
a 過敏性肺炎
正しいです。最も病歴に合います。b 特発性肺線維症
不適切です。通常はより慢性進行性で、抗原曝露との明確な関連はありません。c 非結核性抗酸菌症
不適切です。慢性の咳や画像上の結節、気管支拡張などが前景になりやすく、この経過とは合いません。d マイコプラズマ肺炎
不適切です。乾性咳嗽や発熱はありえますが、古い家屋の掃除後 という抗原曝露歴を説明しにくいです。e 新型コロナウイルス肺炎
不適切です。鑑別には入りますが、本問では 曝露歴が強い決め手 です。
ひっかけポイント
発熱があるため感染症に引っ張られやすい問題ですが、国試では 何を吸ったか、どんな環境にいたか という曝露歴が非常に重要です。
古い家、加湿器、鳥 は過敏性肺炎の頻出キーワードです。
覚えるポイント
- 抗原曝露歴 が最大の手がかり
- 古い家屋の掃除 は過敏性肺炎を疑う
- 乾性咳嗽、発熱、呼吸困難、低酸素血症を合わせて考える