116A35｜第116回 医師国家試験 過去問
52歳の男性。全身倦怠感を主訴に来院した。6週間前に進行肺腺癌と診断され、3週間前に免疫チェックポイント阻害薬による初回治療を受けた。全身倦怠感が出現したため受診した。意識は清明であるが受け答えは緩慢である。体温36.8℃。脈拍108/分、整。血圧72/50mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97％（room air）。軽度腫大した甲状腺を触知する。血液所見：赤血球320万、Hb 12.0g/dL、Ht 38％。血液生化学所見：血糖104mg/dL、TSH 0.1μU/mL（基準0.2～4.0）、ACTH 2.0pg/mL（基準60以下）、FT4 1.8ng/dL（基準0.8～2.2）、コルチゾール0.1μg/dL（基準5.2～12.6）であった。胸部エックス線写真で原発巣の縮小を認める。甲状腺超音波検査では軽度の甲状腺腫大以外は異常を認めない。 治療として適切なのはどれか。
解答・解説を見る
正解: e
正解
e 副腎皮質ステロイド投与
解説
免疫チェックポイント阻害薬投与後に、
- 著明な低血圧
- ACTH 低値
- コルチゾール著減
- 倦怠感、反応の緩慢さ
を認めており、免疫関連有害事象〈irAE〉による副腎不全、とくに下垂体炎に伴う続発性副腎不全が強く疑われます。
この場面では、まず副腎皮質ステロイド補充を行います。
なぜこれが最優先か
副腎不全は循環不全を伴う内分泌救急です。
この症例では血圧が 72/50mmHg と低く、放置は危険です。
実際には、ヒドロコルチゾン投与と輸液 を速やかに行います。
甲状腺ホルモンより先にステロイドが必要な理由
TSH 低値はありますが、FT4 は保たれています。
この症例の主病態は甲状腺機能異常ではなく、副腎不全です。
しかも、副腎不全がある状態で先に甲状腺ホルモンを投与すると、循環動態を悪化させることがあります。
各選択肢の検討
a 赤血球輸血
不適切です。ショックの主因ではありません。b インスリン投与
不適切です。高血糖はありません。c 殺細胞性抗癌薬投与
不適切です。原発巣は縮小しており、今優先すべきは irAE への対応です。d 甲状腺ホルモン投与
不適切です。まずは副腎不全の補正が先です。e 副腎皮質ステロイド投与
適切です。最優先の治療です。
国試での判断軸
免疫チェックポイント阻害薬の後に、
- 倦怠感
- 低血圧
- 意識変容
- ACTH、コルチゾール低値
があれば、まず 副腎不全を考える のが重要です。
覚えるポイント
- 免疫チェックポイント阻害薬後は 内分泌 irAE に注意
- 低血圧＋低コルチゾール なら副腎不全
- 甲状腺ホルモンより先にステロイド