115F61｜第115回 医師国家試験 過去問

正解

• b 輸血の準備
• d 骨盤骨折に対する創外固定
• e 破傷風トキソイドの筋肉内投与

解説

前問の病態は出血性ショックです。したがって、初期対応では出血コントロールと蘇生、さらに汚染創への感染予防が重要になります。

正しい選択肢

b 輸血の準備

出血性ショックでは、早期に輸血体制を整えることが重要です。
この症例では頻脈、低血圧、末梢循環不全に加え、骨盤骨折と持続出血があり、輸血が必要になる可能性が高いです。

d 骨盤骨折に対する創外固定

骨盤の不安定骨折では、骨盤腔容積を減らして出血を抑えることが重要です。
創外固定は、骨盤由来の出血コントロールに有効です。

e 破傷風トキソイドの筋肉内投与

左下腿の創部には土が多量に付着した開放創があり、破傷風予防が必要です。
問題の選択肢では、適切な対応として破傷風トキソイド筋注を選びます。
なお、実臨床ではワクチン歴によっては破傷風免疫グロブリンの追加も検討します。

誤りの選択肢

• a 試験開腹術
  誤りです。FASTは陰性で、腹部所見にも開腹を直ちに要する根拠が乏しいです。

• c 下腿の筋膜切開
  誤りです。筋膜切開はコンパートメント症候群に対する処置です。
  本症例では、知覚異常や足趾運動障害、強い緊満など、その所見が示されていません。

ひっかけポイント

外傷では「ショックだから開腹」と短絡しやすいですが、出血源が腹腔内とは限らないことが重要です。
この症例では、むしろ骨盤骨折と開放下腿骨折への対応が優先されます。

覚えるポイント

• 出血性ショックでは、輸血準備を早く進める
• 不安定骨盤骨折では、骨盤固定が止血につながる
• 土壌汚染の開放創では、破傷風予防を忘れない

国試では、ショック対応、止血、感染予防を同時に考えられるかがポイントです。