115F51｜第115回 医師国家試験 過去問

正解

d 多発肋骨骨折

解説

吸気時に右前胸部が陥凹する所見は、胸壁の一部が周囲と逆向きに動く奇異呼吸を示しています。これは、連続する複数の肋骨がそれぞれ2か所以上で骨折して胸郭の一部が遊離するflail chestの典型所見で、原因は多発肋骨骨折です。

この症例では、呼吸困難、胸痛、低酸素血症、右呼吸音減弱もあり、胸部外傷として重症です。ただし、問題で問われているのは前胸部陥凹そのものの原因であり、その機序を答える必要があります。

なぜ多発肋骨骨折で陥凹するのか

正常では吸気時に胸郭全体が外側へ広がります。
しかし、浮動胸壁ができると、その部分だけは胸腔内陰圧に引かれて吸気時に内側へ陥凹し、呼気時に外へ出る異常運動を示します。

各選択肢の整理

• a 血胸
  血胸では呼吸音減弱や循環不全を起こし得ますが、胸壁の局所的な陥凹は生じません。

• b 横隔膜損傷
  呼吸障害や腹腔内臓器の胸腔内脱出を起こすことがありますが、前胸部の奇異運動の原因ではありません。

• c 横隔神経麻痺
  横隔膜運動の低下により呼吸障害をきたしますが、局所胸壁の陥凹とは結びつきません。

• d 多発肋骨骨折
  正しいです。flail chestの原因であり、奇異呼吸の代表です。

• e 心タンポナーデ
  低血圧や頸静脈怒張、心音減弱が中心で、胸壁の陥凹は説明できません。

国試でのポイント

胸部外傷で吸気時に胸壁がへこむ所見があれば、まず多発肋骨骨折による flail chestを考えます。
血胸や心タンポナーデは外傷で重要な合併症ですが、奇異呼吸の原因ではないことを区別するのがポイントです。