115E43｜第115回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 84歳男性。発熱と左側胸部痛を主訴に来院した。 現病歴：5日前から咽頭痛と37℃前後の微熱があり、市販の感冒薬を内服したが発熱は持続していた。2日前から徐々に左側胸部の持続性の疼痛が出現した。痛みは呼吸に伴い増悪する。今朝になって、左側胸部痛が強くなっており心配になって受診した。冷汗や意識消失はない。 既往歴：徐脈性心房細動、II度の僧帽弁閉鎖不全、心不全、高血圧症で、抗血栓薬とアンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬、利尿薬を内服中である。5年前に徐脈性心房細動に対し、ペースメーカー植込み術を受けた。 家族歴：父が85歳時に脳出血で死亡。母が80歳時に胃癌で死亡。 現 症：意識は清明。身長158cm、体重56kg。体温37.6℃。脈拍60/分、整。血圧120/80mmHg。呼吸数18/分。SpO2 98％（room air）。 左下胸部に、打診で濁音、聴診で呼吸音の減弱および胸膜摩擦音を認める。胸部に圧痛を認めない。心音は、III音と心尖部を最強とするLevine 3/6の全収縮期雑音を聴取する。 心電図（A）及び胸部エックス線写真（B）を別に示す。 心電図所見として、正しいのはどれか。
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正解: c
正解
c 心室ペーシング
解説
この症例では、ペースメーカー植込み術の既往 がまず重要な手がかりです。
心電図で規則的に ペーシングスパイク がみられ、そのあとに 幅広いQRS波 が続く場合は、人工的に右心室を刺激している 心室ペーシング を考えます。
心室ペーシングの特徴
- 規則的なスパイクが出現する
- その直後にQRSが出る
- QRSは幅広くなりやすい
これは、刺激が通常の刺激伝導系ではなく、心筋へ直接入るためです。
各選択肢の検討
a 洞調律
洞調律ならペーシングスパイクはみられません。b 心室頻拍
頻拍性であり、通常はペーシングスパイクを前提としません。c 心室ペーシング
正しいです。ペースメーカーによる人工的な心室刺激を示す所見です。d 完全右脚ブロック
幅広いQRSは出ますが、ペーシングスパイクは説明できません。e 完全房室ブロック
房室ブロック自体はペースメーカー植込みの背景になりえますが、設問で問われている心電図所見としては 心室ペーシング波形 が正答です。
ひっかけポイント
幅広いQRSをみると脚ブロックや心室頻拍を選びたくなりますが、
スパイクの有無 を見落とさないことが重要です。
覚えるポイント
- ペースメーカー患者の心電図では、まず スパイク を探す。
- スパイクのあとに幅広いQRS なら、心室ペーシングを考える。