115D57｜第115回 医師国家試験 過去問
63歳の女性。倦怠感を主訴に、夫とともに来院した。夫からみると「以前と比べて、ぼーっとしている」とのことであった。36歳と57歳でうつ病と診断されている。2回とも抗うつ薬を服用し、6か月程度で回復し、1年ほど服薬を続けた。その後は抑うつ感を認めていない。うつ病の時期を除いて仕事は順調で、職場では事務能力を高く評価されていた。仕事は順調であったが、3か月前、自分に合わない上司にかわったことを嘆いていた。2か月前から「体がだるい。疲れやすい。頭痛がする」と訴えたため、自宅近くの診療所を受診し、抗不安薬と睡眠薬を処方された。薬物を増量しながら仕事を続けていたが、1か月前から仕事のはかどりが著しく悪くなり、周囲からみてもぼーっとしている時間が長くなった。3週前から仕事に行っても仕事にならないため自宅で休養しているという。本日受診時、ぼーっとした表情であり、少し暗い感じであった。改訂長谷川式簡易知能評価スケールは9点（30点満点）で、回答には非常に時間がかかった。 この時点で最も可能性の低い疾患はどれか。
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正解: d
正解
d Alzheimer型認知症
解説
この症例では、数か月の短期間で
- 倦怠感
- 頭痛
- ぼーっとしている
- 作業能率の急激な低下
- HDS-R 9 点までの著明な低下
が出現しています。
このような 急速な認知機能低下 をみたとき、まず考えるべきは 可逆的、あるいは他疾患による認知機能低下 です。
したがって、この時点で最も可能性が低いのは、通常ゆっくり進行する Alzheimer型認知症 です。
この問題のポイント
認知機能低下をみたら、すぐに変性性認知症と決めつけてはいけません。
特に数週間から数か月で急に悪くなった場合は、
- うつ病
- 薬剤性
- 内分泌異常
- 慢性硬膜下血腫
などの 治療可能な原因 を優先して考えます。
各選択肢の検討
a うつ病
可能性があります。抑うつで思考や反応が遅くなり、いわゆる 仮性認知症 のようにみえることがあります。既往もあり、十分鑑別に挙がります。b 慢性硬膜下血腫
可能性があります。高齢者では軽微な外傷後でも徐々に認知機能低下や意欲低下を呈することがあります。c 甲状腺機能低下症
可能性があります。倦怠感、思考緩慢、抑うつ様症状、認知機能低下をきたしえます。d Alzheimer型認知症
最も可能性が低いです。通常は 緩徐進行性 であり、このように短期間で急激に HDS-R が低下する経過は典型的ではありません。e 精神作用物質使用による精神および行動の障害
可能性があります。抗不安薬や睡眠薬の影響で、ぼんやりした状態や認知機能低下様の症状が出ることがあります。
ひっかけポイント
高齢者で HDS-R が低いと、つい Alzheimer型認知症を選びたくなります。
しかし、この問題では 進行が急すぎる ことが最大のポイントです。
覚えるポイント
- 急速に悪化する認知機能低下 では、まず可逆的原因を探す。
- Alzheimer型認知症は通常 ゆっくり進行 する。
- うつ病、薬剤、甲状腺機能低下症、慢性硬膜下血腫は重要な鑑別です。