114AM098｜第114回 看護師国家試験 過去問
次の文を読み97〜99 の問いに答えよ。 A さん（50 歳、女性、会社員）は、職場で激しい頭痛を訴えて倒れ、意識を失って、 救急搬送された。救命救急センター到着時のバイタルサインは、体温36.7 ℃、呼吸 数20/分、脈拍88/分、血圧168/88 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉98 % （room air）であった。閉眼していたので、大声で話しかけると開眼したが、すぐに閉 眼して眠り込んでしまう。 A さんは、CT 検査の結果、脳動脈瘤の破 cerebral aneurysm 裂によるくも膜下出血と診断さ subarachnoid hemorrhage れ、ク リッピング術を受けてICU に入室した。入室時のバイタルサインは、体温36.8 ℃、 呼吸数22/分、脈拍78/分、血圧126/60 mmHg、フェイスマスクによる酸素投与 下（5L/分）で経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉98 %であった。3時間後、A さんは 開眼して「頭が痛い」と訴えた。バイタルサインに変化はなく、脳槽ドレーンからは 淡血性の排液がみられている。 このときの看護師の判断で正しいのはどれか。
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正解: 3
正答
3
この問題のポイント
くも膜下出血術後早期の頭痛は、創部痛や髄膜刺激によるものが多く、バイタルサインの安定とドレーン排液の正常性から鎮痛薬の投与が適応と判断できる。看護師は痛みの有無を観察し、その背景をバイタルとドレーン所見で評価することで、適切な対応を取る。
解説
Aさんの頭痛は、入室時のバイタルサインが安定しており、意識は開眼していることから、再出血や脳圧上昇ではなく、術後創部痛や髄膜刺激によるものと判断される。脳槽ドレーンから淡血性排液がみられていることから、術後初期の正常な排液パターンと一致しており、再出血のリスクは低い。痛みは血圧上昇を誘発する可能性があるため、早期に鎮痛薬を投与することで、再出血や脳血管攣縮のリスクを軽減することが必要である。
選択肢の確認
1．端座位にする。：急な体位変更は脳圧変動を引き起こし、再出血リスクを高めるため、適応外。
2．枕を高くする。：頭部挙上は標準的体位だが、頭痛の緩和には直接効果なく、体位変更はリスクを伴う。
3．鎮痛薬の適応である。：バイタル安定、意識清明、排液正常な状態から、術後創部痛による頭痛と判断できる。鎮痛は再出血予防に重要。
4．ドレーンをクランプする。：看護師の独断では実施せず、医師の指示のもと限られた場合にのみ行われ、クランプは頭蓋内圧上昇を招き再出血リスクを高める。
覚えるポイント
術後3時間で頭痛がある場合、バイタルとドレーンの観察が鍵。鎮痛薬は痛みコントロールだけでなく、再出血予防のための治療の一環である。看護師は意識・瞳孔・血圧・排液を継続的に観察し、変化があれば即座に医師に報告する。