61AM010｜第61回 理学療法士国家試験 過去問
12 歳の男児。約2 か月来の膝関節痛を主訴に近医を受診した。陸上部に所属し ているが、特に外傷の既往はない。下腿近位部の腫脹、圧痛、安静時痛を認めた。 膝関節の可動域は疼痛のため、著明に制限されていた。単純X 線画像およびMRI 画像（別冊No. 2）を別に示す。画像所見で異常を指摘され、紹介受診となった。発 熱はなく全身状態は良好。血液検査では炎症反応は正常で、ALP の上昇を認めた。 最も考えられる疾患はどれか。
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正解: 3
正答
3．骨肉腫
この問題のポイント
12歳の少年で、膝周囲（脛骨近位）に発症した慢性の安静時痛、腫脹、圧痛があり、X線およびMRIで骨内に境界をもつ病変が認められる。特に、ALP（alkaline phosphatase：アルカリホスファターゼ）の上昇と、骨外への軟部腫瘤の進展が重要な診断根拠となる。これらの所見は、骨肉腫の典型的な臨床・画像所見と一致する。
解説
本症例では、12歳の男児が約2か月間、膝関節痛を主訴として来院。外傷歴なし、発熱もなし、炎症反応（CRP、白血球）は正常。しかし、下腿近位部に腫脹・圧痛・安静時痛があり、MRIで脛骨近位部の骨内に境界をもつ異常病変が確認され、その周囲に軟部腫瘤様の信号異常が認められている。X線では骨皮質の破壊や骨性変化（例：Codman三角）も示唆される可能性がある。
この臨床像は、思春期に好発する骨肉腫の特徴に一致する。骨肉腫は若年者に好発し、膝周囲（特に脛骨近位、大腿骨遠位）に多く見られる。安静時痛、ALP上昇、骨内病変の進行性、軟部組織への浸潤は、本疾患の診断に不可欠な要素である。一方、骨髄炎は発熱や炎症反応の上昇を伴うため、本症例の発熱なし・炎症反応正常から除外される。疲労骨折は反復負荷による骨折線を主な所見とし、軟部腫瘤やALP上昇は通常認められない。骨挫傷は外傷性であり、本症例の外傷歴の欠如から除外される。
選択肢の確認
1．骨挫傷：外傷性であり、ALP上昇や軟部腫瘤形成は認めず、本症例の臨床所見と矛盾。
2．骨髄炎：発熱や炎症反応の上昇が期待されるが、本症例では発熱なし、炎症反応正常であるため誤り。
3．骨肉腫：10歳代、膝周囲、安静時痛、ALP上昇、骨外への軟部腫瘤の進展が一致。正解。
4．軟骨肉腫：中高年、体幹近位骨（例：骨盤、大腿骨）に好発し、本症例の年齢・部位・所見とは一致しない。
5．疲労骨折 別 冊：骨膜反応を主な所見とし、軟部腫瘤やALP上昇は通常認めず、本症例の所見と一致しない。
覚えるポイント
「思春期＋膝周囲の安静時痛＋ALP上昇＝骨肉腫」と即断できる。特に、膝周囲（脛骨近位）に好発し、MRIで軟部腫瘤様の信号異常、X線で骨性変化（Codman三角など）を伴うことが診断の鍵となる。